Antley-Bixlerův syndrom: Surgical Management of Ambiguous Genitalia – A Case Report

Abstract

Cíl: Cílem je popsat případ Antley-Bixlerova syndromu (ABS) 2. typu. Předmět a metody: Tříletý chlapec, který byl vychováván jako muž, s obličejovým dimorfismem a malformacemi obou loktů a předloktí, byl odeslán na naše oddělení pro nejednoznačné genitálie. Genetické vyšetření potvrdilo diagnózu ABS. Byl proveden chirurgický zákrok ke korekci nejednoznačných genitálií kombinovaným perineálním a transabdominálním přístupem. Výsledky: Pooperační průběh byl bezproblémový a pacientka byla 10 dní po operaci propuštěna z nemocnice. Závěr:

© 2013 S. Karger AG, Basel

Úvod

Antley-Bixlerův syndrom (ABS) je vzácná vrozená vada zahrnující mnohočetné kraniofaciální, muskuloskeletální a urogenitální malformace. Poprvé byl popsán v roce 1975 Antleym a Bixlerem , od té doby bylo v literatuře popsáno méně než 50 případů. ABS je heterogenní porucha; byly pozorovány dvě geneticky odlišné formy: typ 1 zahrnuje mutace v genu FGFR2 (10q26) bez poruchy steroidogeneze, zatímco typ 2 zahrnuje mutace v genu kódujícím cytochrom P450 oxidoreduktázu (POR), enzym, který hraje přímou roli ve steroidogenezi . Klinické rysy zahrnují typický lichoběžníkový obličej s kraniosynostózou, hypoplazií středního obličeje a plochým nosem, vyklenutí femuru nebo humeru, radiohumerální synostózu a mnohočetné kloubní kontraktury . Typ 2 ABS je autozomálně recesivní porucha a je spojena s abnormálními genitáliemi u obou pohlaví v důsledku poruchy steroidogeneze . Příležitostně se mohou vyskytnout různé srdeční, ledvinové, gastrointestinální a vertebrální malformace . Nedávno jsme se setkali s případem ABS typu 2 . Tento článek informuje o klinických zvláštnostech tohoto případu a o chirurgickém přístupu k řešení nejednoznačných genitálií.

ABS je velmi vzácné onemocnění a pokud je nám známo, jedná se o první zprávu o pacientovi s ABS, který podstoupil chirurgickou léčbu nejednoznačných genitálií. This case also represents the first case for Romania; there are no other previous reports of ABS in our country.

Case Report

Tříletý chlapec, který byl vychováván jako muž, s obličejovým dimorfismem a malformacemi obou loktů a předloktí, byl odeslán na naše oddělení pro nejednoznačné genitálie. Dítě bylo prvorozené z nekonsangvinního manželství, narodilo se ve 35. týdnu těhotenství kraniální prezentací s porodní hmotností 1 800 g. Jeho anamnéza byla poněkud nejasná vzhledem k nízké compliance rodičů a předchozím odesláním do několika primárních a sekundárních pediatrických center, která neměla žádné nebo jen malé zkušenosti s řešením komplexních malformací. Klinické vyšetření provedené při přijetí do nemocnice odhalilo obličejový dysmorfismus: lichoběžníkový obličej, plochý nos a nízko posazené uši; navíc oba loketní klouby měly závažné omezení flekčně-extenčního a pronačního pohybu. Rentgenové vyšetření loktů a předloktí odhalilo oboustrannou radiohumerální a radioulnární synostózu. Vyšetření zevního genitálu odhalilo hypoplastickou falickou strukturu s otvorem močové trubice na její bázi (obr. 1). Níže, v perineu, se nacházely labiální skrotální záhyby, které však při palpaci neměly žádný zjevný obsah. Srdeční, renální a gastrointestinální funkce byly v normě. Endokrinní profil ukázal zvýšený 17-hydroxyprogesteron a folikuly stimulující hormon a normální kortizol, DHEA-S, luteinizační hormon a mineralokortikoidy. Karyotypizace odhalila vzorec 46XX. Na základě klinického hodnocení bylo vysloveno podezření na ABS. Pacient byl dále odeslán na oddělení lékařské genetiky, kde byla provedena amplifikace a přímé sekvenování všech kódujících exonů genu POR. Výsledky ukázaly homozygotní transverzi c.859G>C. Ultrazvuk břicha i magnetická rezonance potvrdily přítomnost dělohy, ale neodhalily vaječníky v pánvi. MRI také odhalila hypoplastickou pochvu, která končila distální atretickou urogenitální dutinou (obr. 2). Přesnou délku společného kanálu a přesný vztah pochvy a močové trubice nebylo možné z MRI určit. Další klinická a paraklinická vyšetření neodhalila žádné další malformace. Pacientka byla vyšetřena multidisciplinárním týmem složeným z genetika, endokrinologa, dětského chirurga a dětského psychiatra. Na základě karyotypu a téměř normální funkce vaječníků doporučil tým odborníků chirurgický zákrok, který rodiče akceptovali. Chirurgický zákrok pro nejednoznačný genitál byl proveden kombinovaným perineálním a transabdominálním přístupem; zevní ústí urogenitální dutiny bylo otevřeno zezadu a močová trubice byla identifikována, izolována a kanylována přes střední perineální řez. Uretrální meatus byl transponován 1,5 cm posteriorně od hypertrofovaného klitorisu s využitím části společného kanálu k rekonstrukci uretry. Byl proveden střední subumbilikální řez a vstup do dolní peritoneální dutiny za účelem zhodnocení stavu vnitřního genitálu. Uvnitř peritoneální dutiny byla identifikována děloha a oba vaječníky; oba byly normálního vzhledu. Byla provedena kombinovaná ostrá a tupá disekce pochvy, která byla mobilizována k perineu kaudálním směrem. Distální konec pochvy byl identifikován přibližně 1 cm nad perineální kůží. Pochva měla délku přibližně 1-1,5 cm a průměr přibližně 0,5 cm. Žlábek perinea byl otevřen pomocí Y-řezu a anastomozoval mobilizovanou pochvu k perineu. Poté byly provedeny dva boční řezy a přeložením tegumentu pseudoskrota byly na míru upraveny oba velké stydké pysky. Nakonec byl klitoris ohnut dozadu a přiložen k perineální kůži mezi oběma stydkými pysky. Protože vaginální neointroitus měl tendenci ke stenóze, byla po operaci denně prováděna vaginální dilatace. Pacientka dostávala profylakticky antibiotika a léky proti bolesti a zánětu. Pooperační průběh byl bezproblémový a pacientka byla propuštěna z nemocnice 10 dní po operaci. O šest měsíců později byl celkový vzhled zevního genitálu uspokojivý, přestože rekonstruované velké stydké pysky byly poněkud hypoplastické. Vaginální a uretrální otvory byly patentní, nestenotické a jasně od sebe ohraničené a pacientka měla dobrou kontinenci moči a stolice.

Diskuse

Klinický obraz tohoto případu zahrnuje několik klasických rysů ABS. Byl přítomen charakteristický obličejový dysmorfismus, synostózy loketních kostí a nejednoznačné genitálie. Zajímavé je, že navzdory tomu, že pacient vykazoval typický klinický aspekt deficitu POR, podstoupil několik lékařských vyšetření a byl vyšetřen řadou různých lékařů, než bylo vysloveno podezření na ABS. Z lékařského hlediska hovořila ve prospěch pacientky nepřítomnost závažných deformit srdce, ledvin nebo páteře, která se započítávala do rozhodnutí o chirurgické nápravě nejednoznačných genitálií. Vzhledem k absenci závažných přidružených malformací se očekává, že délka života tohoto pacienta bude dobrá.

Běžný kanál byl krátký. Izolovaná pochva a močová trubice se nacházely v blízkosti perineálního tegumentu a byla nutná pouze krátká mobilizace. Nicméně mobilizace byla nutná a volba provedení kombinovaného transabdominálního a perineálního chirurgického zákroku nebyla diktována pouze potřebou mobilizovat urogenitální dutinu. Předoperační magnetická rezonance nedokázala jasně odhalit anatomii urogenitální dutiny ani vnitřní genitální struktury, proto jsme se rozhodli, že nejlepším přístupem bude přímá vizualizace vaječníků.

Nejnáročnější částí zákroku bylo vytvoření poševního introitu a obou velkých stydkých pysků z pseudokrotálních kožních laloků. Kvůli nadměrnému napětí kůže a chudé podkožní tkáni měly rekonstruované velké stydké pysky špatnou konzistenci a po určité době se staly hypoplastickými. Tento výsledek byl pravděpodobně způsoben nedostatečným složením kůže a nedostatečným sešitím a fixací složených kožních laloků k podkladové tkáni. Z výsledné podoby velkých stydkých pysků jsme byli spíše zklamáni a tento problém může vyřešit další plastická operace.

Dalším důležitým krokem, co se týče rekonstrukční chirurgie nejednoznačných genitálií, je plastika klitorisu. Chirurg musí mít na paměti, že klitoris je i přes svůj vzhled podobný penisu nezbytný pro normální sexuální pocity. Nejoblíbenější metodou používanou v současné době je redukční klitorioplastika dorzálním nerv šetřícím způsobem se zachováním žaludu a resekcí částí erektilních těles . V našem případě jsme se rozhodli neprovádět žádnou excizi na klitorisu. Vzhledem k tomu, že hypertrofie klitorisu byla minimální až středně velká, dali jsme přednost jeho prostému odklopení a částečnému zahrabání do zbylé mezery vzniklé transpozicí močové trubice. Tímto způsobem se nám podařilo dosáhnout očekávaných kosmetických výsledků s minimálním traumatem inervace klitorisu.

Závěry

Oprava nejednoznačného genitálu u této pacientky byla možná, ale definitivní závěry o přínosu tohoto zákroku nelze učinit bez dlouhodobého sledování.

Kontakty autora

Detaily článku / publikace

Licence otevřeného přístupu / Dávkování léků / Prohlášení o vyloučení odpovědnosti

Licence otevřeného přístupu: Toto je článek s otevřeným přístupem licencovaný podle podmínek licence Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně 3.0 Unported (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), která se vztahuje pouze na online verzi článku. Distribuce je povolena pouze pro nekomerční účely.
Dávkování léků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu odpovídaly současným doporučením a praxi v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a lékových reakcí však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a k doplnění varování a bezpečnostních opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaným přípravkem nový a/nebo zřídka užívaný lék.
Vyjádření: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatelů a editorů. Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů nebo služeb ani jejich účinnosti, kvality nebo bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků uvedených v obsahu nebo v reklamách.

.