Antrektomie

Antrektomie

Definice

Antrektomie je resekce neboli operace hlavního žaludku označovaného jako předžaludek. Antrum může být spodní třetina ze žaludku, která leží mezi tělem pacienta ze žaludku a také pylorickým kanálem, který ústí do prvního hlavního tenkého střeva. Označuje se také jako antrum pyloricum nebo dokonce žaludeční předžaludek. Protože antrektomie může být odstraněním části žaludku, často se označuje jako neúplná nebo subtotální gastrektomie.

Účel

Anterektomie může být provedena při řešení řady různých problémů, které dostává nový trávicí trakt:

• Peptická vředová choroba (PUD): Antrektomie může být provedena za účelem léčby obtíží způsobených vředy, které se nepodařilo okamžitě vyléčit. Mezi tyto potíže patří nekontrolovatelné nebo neustálé krvácení a obstrukce, které brání průchodu potravy do tenkého střeva. Vzhledem k tomu, že předžaludek vytváří gastrin, průmyslový hormon, který podporuje produkci žaludeční kyseliny, jeho odstranění snižuje množství kyselé sekrece v žaludku.
• Rakovina trávicího systému a okolních orgánů:
• Arteriovenózní malformace (AVM) žaludku: AVM jsou výběry malých tepen, které se mohou vytvořit v různých oblastech tohoto enzymatického systému. AVM mohou způsobit krvácení do trávicího traktu, což vede k hemateméze (zvracení krve) nebo meléně (černá nebo dehtovitá stolice obsahující krev). Druh AVM, ke kterému pravděpodobně dochází v předžaludku, se nazývá syndrom žaludeční antrální vaskulární ektázie (GAVE). Dilatované tepny u GAVE vytvářejí na stěně antra načervenalé pruhy, které vypadají jako pruhy na melounu.
• Obstrukce vývodu žaludku (GOO): GOO není jen jedna nemoc nebo onemocnění, ale onemocnění, při kterém se žaludek nemůže vyprázdnit, protože je ucpaný pylorus. V 37 % případů je příčina ucpání benigní – nejčastěji PUD, žlučové kameny, bezoáry nebo jizvy způsobené požitím kyseliny chlorovodíkové nebo jiné žíravé látky. Dalších 63 % případů pochází z rakoviny slinivky břišní, žaludku nebo jiného zhoubného onemocnění, které se rozšířilo směrem k trávicí soustavě.
• Penetrující střelná nebo bodná zranění, která vyvolala extrémní poškození dvanáctníku a slinivky. Antrektomie může být provedena jako nouzové opatření, jakmile dojde k poškození tepen zásobujících dvanáctník.

Popis

V současné době se téměř všechny antrektomie provádějí jako otevřené výkony, což znamená, že se provádějí velkým řezem v břiše pacienta v celkové anestezii. Po anestezii je pacientovi zaveden močový katétr, aby bylo možné sledovat vylučování moči, a nasogastrická sonda. Poté, co je břicho pacienta nadále čištěno antiseptikem, lékař provede velký řez v hrudním koši pacienta směrem k pupku. Po izolaci nadložních vrstev tkáně lékař odhalí žaludek. Jednu svorku umístí do rozpočtu a druhou svorku o něco výše, čímž oddělí spodní třetinu od žaludku. Řezací stapler umožňuje lékaři odebrat dolní třetinu (antrum) a fixovat horní část žaludku směrem k tenkému střevu. Po opětovném připojení žaludku a střeva se oblast opláchne fyziologickým roztokem a řez se také uzavře.

• Většina antrektomií se provádí stejně jako vagotomie. Může se jednat o zákrok, při kterém lékař přeruší různé větve bloudivého nervu, který přenáší zprávy v mozku směrem k žaludku, aby vylučoval více žaludeční kyseliny. Lékař může chtít provést selektivní vagotomii, aby mohl vyřadit větve nervu, které řídí vylučování žaludeční šťávy, aniž by přerušil větve, které řídí vyprazdňování žaludku.
• Někteří lékaři provádějí antrektomii pomocí laparoskopu, což je méně invazivní druh operace.

Demografické údaje

Na základě údajů Centra pro kontrolu nemocí (CDC) si přibližně 10 % Američanů v určité fázi života vytvoří vřed v žaludku nebo dvanácterníku. Peptická vředová choroba (PUD) je v rámci běžné populace USA poměrně častá. Čtyři miliony dospělých jsou každoročně klinicky diagnostikovány nebo léčeny kvůli PUD; desítky tisíc z nich bude hospitalizováno kvůli léčbě; a 40 000 může podstoupit operaci vředu. Na problémy spojené s PUD každoročně umírá přibližně 6 500 Američanů. GAVE neboli melounový žaludek je extrémně vzácná příčina krvácení z trávicího traktu, která byla poprvé identifikována v roce 1952. Souvisí s takovými poruchami, jako je sklerodermie, cirhóza z jater, familiární středomořská horečka a kardiovaskulární onemocnění. GAVE postihuje ženy více než dvakrát častěji než muže. Vždy bude mít základ u starších osob; typický věk při stanovení diagnózy je 75 let u žen a 70 let u mužů. Peptické vředy mohou být kultivovány v každém věku. Duodenální vředy bývají častější u mužů a žaludeční vředy se také častěji vyskytují u žen. Mezi další rizikové faktory PUD patří silné kouření spolu s genealogií duodenálních nebo žaludečních vředů.

Příprava/diagnostika

Příprava

Příprava na antrektomii vyžaduje vyšetření, která posoudí celkový zdravotní stav pacienta a jeho způsobilost k operaci. Tyto testy mají EKG, rentgenové snímky a krevní testy spolu s testem moči. Jedinec je dotázán, aby týden před operací vysadil aspirin spolu s dalšími léky na ředění krve. Po půlnoci až do večera před operací by se neměla přijímat žádná pevná strava ani tekutiny. V mnoha nemocnicích bude jedinci před operací podáno sedativum, a to buď intravenózně, nebo injekčně. Celková anestezie je nabízena na operačním sále.

Diagnostika

Správná diagnostika PUD spolu s dalšími žaludečními poruchami začíná s využitím anamnézy pacienta, včetně domácí anamnézy. Často lékař pacienta objedná na vyšetření, aby mohl diagnózu zúžit. Pokud je pacient starší nebo v poslední době hodně zhubl, lékař se zamyslí nad možností rakoviny žaludku. Pokud se v rodině pacienta v minulosti vyskytly duodenální nebo žaludeční vředy, může se lékař dotázat na druh bolestivosti, kterou jedinec prochází. Bolesti související s dvanácterníkovými vředy často probíhají přes noc, zmírní se v době jídla, ale znovu se objeví 2 až 3 hodiny po konzumaci. Bolest při žaludečních vředech však může být při jídle zesílena a spojena s nevolností a zvracením. Výskyt zvracení opakovaně brzy po jídle naznačuje žaludeční obstrukci. Nejtypičtější diagnostická vyšetření žaludečních potíží jsou:

• Endoskopie: Endoskop je ve skutečnosti tenká ohýbatelná trubice se zdrojem světla a kamerou na jednom konci, kterou lze projít hrdlem a ústy, aby bylo možné posoudit horní část trávicího systému. Záznamová kamera připojená k endoskopu promítá na obrazovku obrazy, které umožňují lékaři určit vředy, tkáňové výrůstky a další potenciální problémy. Endoskop může být použit k odběru buněk tkáně pro cytologickou analýzu nebo třeba malého vzorku tkáně pro biopsii. Tkáňová biopsie může být použita k testování přítomnosti Helicobacter pylori, spirálovité bakterie, která byla v roce 1982 objevena jako skutečná příčina většiny žaludečních vředů, a také ke zjištění rakoviny. Endoskopie patří mezi nejlepší vyšetření pro diagnostiku AVM.
• Dvojité kontrastní baryové rentgenové vyšetření horní části trávicího traktu. Toto vyšetření se může také nazývat maximální série GI. Jedinci je nabídnut tekutý typ barya ke zvážení perorálně. Baryum pokryje tkáně vystýlající jícen, žaludek a tenké střevo, což umožní jejich jistější zobrazení pomocí rentgenového snímku. Radiolog může také sledovat baryum při jeho pohybu trávicím traktem, aby mohl zaměřit místo obstrukce.
• Dechový test na močovou trubici: Tento test může být použit ke sledování výsledků léčby vředů a také ke zjištění existence H. pylori. Jedinci je nabídnuta močovina značená buď uhlíkem 13-C, nebo 14-C. H. pylori dodává ureázu, která rozkládá močovinu v testovací dávce na amoniak a CO2, který obsahuje značený uhlík. Co2 obsahující značený uhlík pak může být zjištěn v dechu pacienta.

Kdo proces provádí a kde může být proveden?

Antirektomie se provádí jako hospitalizační proces v nemocnici. Téměř vždy ji provádí specialista na gastrointestinální chirurgické zákroky nebo chirurgickou onkologii.

Morbidita a úmrtnost

Úmrtnost u antrektomií spojených s metodami léčby vředů je asi 1-2 %, u antrektomií spojených s rakovinou žaludku 1-3 %. Míra výskytu dalších komplikací spojených s antrektomií při léčbě vředů je následující:

• Recidiva vředu: 1-1,5 %.
• Průjem: 12 %.
• Dumping syndromy:

Rizika

Kromě dřívějšího nebo pozdějšího dumpingového syndromu patří mezi další rizika spojená s antrektomií:

• Dysfagie. K dysfagii neboli bolestivosti při polykání může dojít po antrektomii, když trávicí šťávy ve dvanáctníku stékají nahoru do jícnu a dráždí jeho sliznici.
• Průjem. Tento problém se mnohem častěji vyskytuje u pacientů, kterým byla kromě antrektomie provedena i vagotomie.
• Rekurence žaludečních vředů.
• Malabsorpce/malnutrice. Po antrektomii někdy dochází k anémii z nedostatku železa, nedostatku folátů a nedostatku vápníku, protože žaludeční kyselina je nezbytná pro asimilaci železa z potravy.
• Ztráta hmotnosti. Asi 30-60 % pacientů, kteří mohli podstoupit smíšenou antrektomii/vagotomii, po operaci zhubne. Nejtypičtějším důvodem snížení hmotnosti je snížení příjmu potravy z důvodu menší velikosti žaludku. V některých případech však jedinec zhubne, protože živiny obsažené v potravě nejsou tělem asimilovány.
• Vývoj bérce. Bezoáry jsou shluky cizorodého materiálu uvnitř žaludku, které mohou bránit průchodu potravy do tenkého střeva. Mohou se vytvořit po antrektomii, když pacient konzumuje potraviny plné rostlinné vlákniny nebo je třeba úplně nerozžvýká.

Normální výsledky

Normální výsledky antrektomie závisí na důvodu této operace. Antrektomie prováděné za účelem snížení kyselé sekrece při PUD s cílem odstranit premaligní tkáň, aby se předešlo rakovině žaludku, jsou z 95 % úspěšné. U melounového žaludku je účinnost ještě vyšší. Antrektomie prováděné za účelem řešení rakoviny žaludku nebo penetrujícího poranění břicha jsou méně úspěšné, ale tento výsledek souvisí se závažností onemocnění nebo poranění pacienta na rozdíl od samotné chirurgické léčby.

Otázky, které by měl pacient položit lékaři

• Jaký je názor na laparoskopické antrektomie?
• Jaké by byly možnosti antrektomie pro stav pacienta? Kterou z nich lékař navrhuje a proč?
• Jaká je pravděpodobnost, že si pacientky vybudují dumpingový syndrom, když podstoupí tento zákrok?
• Kolik antrektomií lékař možná provedl?

Pooperační péče

Pooperační péče v nemocnici při antrektomii je srovnatelná s pooperační péčí poskytovanou při jiných operacích v oblasti břicha, pokud jde o péči o řez, léky proti bolesti a antibiotika ke snížení možnosti infekce. Hojení v domácím prostředí pacienta trvá obvykle mnoho týdnů. Asi 6 až 8 týdnů po operaci je jedinci nabídnuta endoskopická kontrola. Nejdůležitějším aspektem následné péče po antrektomii je ohled na dietu a dietní plán. Přibližně u 30 % pacientů, kteří mohli podstoupit antrektomii nebo třeba úplnou gastrektomii, se vyvine tzv. dumpingový syndrom. Syndrom vyhození je důsledkem toho, že potrava po jídle předčasně opustí žaludek a je „vyhozena“ do tenkého střeva. Existují dva druhy dumping syndromu, časný a pozdní. Časný dumping vzniká 10-20 minut po jídle a projevuje se pocity nevolnosti, mdlobami, pocením, bušením srdce, zrychleným tepem a křečemi v břiše. Pozdní dumping vzniká 1 až 3 hodiny po jídle plném sacharidů a je spojen s pocity slabosti, hladu a duševní zmatenosti. Většina nemocných může dumpingový syndrom zvládnout tím, že budou jíst šest malých jídel denně místo tří větších, budou si vybírat potraviny, které jsou plné bílkovin a mají nižší obsah sacharidů, budou jídlo úplně rozžvýkat a budou pít tekutiny mezi jídly místo při jídle.

Alternativy

Antrektomie není do roku 2003 úplně prvním typem léčby ani vředové choroby, ani GAVE. Je téměř vždy omezena na pacienty s opakovaným krvácením nebo jinými stavy, například malignitou, perforací nebo obstrukcí. Ačkoli je chirurgický zákrok, včetně antrektomie, snadno nejběžnějším způsobem léčby rakoviny žaludku, vždy bude nezbytné kombinovat jej s chemoterapií, radioterapií nebo biologickou léčbou (imunoterapií). Důvodem kombinace léčby je skutečnost, že rakovina žaludku se málokdy objeví včas. Její první příznaky jsou v mnoha případech mírné a snadno zaměnitelné za příznaky pálení žáhy nebo třeba žaludeční virózy. V důsledku toho se rakovina často rozšířila mimo žaludek, když byla identifikována.

Léčba

Léčba žaludečních vředů způsobených H. pylori se v poslední době změnila ze snižování množství kyselosti v žaludku na odstraňování bakterie. Vzhledem k tomu, že při léčbě infekcí způsobených H. pylori nezabírá dobře ani jedno antibiotikum, takzvaná trojkombinační léčba běžně zahrnuje směs několika antibiotik k odstranění bakterie spolu s lékem ke snížení produkce kyseliny spolu s třetím lékem, kterým je obvykle subsalicylát bizmutu k ochraně žaludeční sliznice. Mezi konkrétní druhy léků, které jsou součástí trojité terapie nebo úlevy od potíží, patří:

• Komplementární a alternativní (CAM) přístupy
• Sukralfát:
• Antacida: Sukralfát je ve skutečnosti sloučenina sacharózy a hliníku, která ošetřuje vředy ochranným povlakem, který umožňuje obnovu erodovaných tkání.
• Antacida: Tyto sloučeniny lze nalézt ve formě volně prodejných tablet nebo tekutin.
• Blokátory H 2: Používají se stejně jako antibiotika v trojité terapii ke snížení sekrece žaludeční kyseliny. Blokátory H 2 se skládají z cimetidinu, ranitidinu, famotidinu a nizatidinu. Některé z nich lze nalézt jako volně prodejné léky.
• Bismut subsalicylát: Kromě toho, že chrání žaludeční sliznici, je volně prodejný pod obchodním názvem Pepto-Bismol.
• Inhibitory protonové pumpy: Mezi tyto léky patří například omeprazol a lansoprazol. Jsou zaměřeny na potlačení produkce žaludeční kyseliny.
• Prostaglandiny: Jsou zaměřeny na léčbu vředů způsobených několika léky proti bolesti označovanými jako NSAID. Prostaglandiny kromě snížení sekrece kyseliny chrání žaludeční sliznici. Nejznámějším lékem na předpis z této kategorie je misoprostol.

K doplňkovým a alternativním přístupům, které byly použity k léčbě žaludečních vředů spojených s PUD, patří akupunktura, ájurvédské léky a bylinné přípravky. Ájurvédská medicína, tedy standardní indický lékařský systém, klasifikuje lidi na základě metabolické stavby těla. Jedinci, kteří se řadí k typu označovanému jako pitta, jsou považováni za obzvláště náchylné k vředům a mají dietu, která klade důraz na „ochlazující“ potraviny, včetně velkého množství zeleniny. V japonské medicíně se často předepisují léky na vředy vyrobené z lékořice nebo bupleuru. Západní bylinkáři doporučují k zmírnění bolestivých pocitů žaludečních vředů úpravy obsahující fenykl, pískavici řecké seno, jilm kluzký nebo kořen blatouchu spolu s lékořicí.

K léčbě lze kromě diagnostiky použít i endoskopii

. Do roku 2003 se k léčbě krvácejících vředů a AVM pomocí endoskopu používalo asi 10 různých postupů; nejtypičtější zahrnují injekci adrenalinu nebo třeba sklerotizačního roztoku, použití tepelné sondy směrem ke krvácející oblasti nebo dokonce využití Nd:YAG laseru ke koagulaci venkovních tepen. Melounový žaludek se ve srovnání s antrektomií začal pravidelněji léčit argonovou plazmovou koagulací. K recidivujícímu krvácení však dochází u 15-20 % vředů ošetřených endoskopickou technikou.