Díl I- Screening and Diagnosis
Právě vám znovu pípla. Je to „naléhavé“, stejně jako pětkrát předtím. Hluboce si povzdechneš: je jedno, kolikrát jí řekneš, že její testy jsou v normě, vysvětlíš jí, že v posledním trimestru se očekává určitá dušnost, nebo ji uklidníš, že její pálení žáhy není prvním příznakem infarktu (ano, zkontrolovala jsi to) – prostě to nezůstane.
Řekne ti, že to ví lépe, ale nemůže si pomoci, nebo že tentokrát je s jejím miminkem opravdu něco v nepořádku – prostě to ví. To, že její poslední ultrazvuk, (před pouhými 2 dny), byl zcela normální, je irelevantní. Sžírají ji obavy, v noci nemůže spát a cítí se „totálně vyčerpaná“. Můžete sdílet její pocity.
Jak časté jsou úzkostné poruchy v těhotenství?
Dosti. Asi 10 % těhotných žen trpí formou generalizované úzkostné poruchy (GAD), až 5 % trpí panickou poruchou, podobné procento splňuje kritéria pro obsedantně kompulzivní poruchu a asi 3 % nastávajících matek vykazují příznaky posttraumatické stresové poruchy. (1,2) Celkově je výskyt těchto poruch u těhotných žen stejný nebo vyšší než v běžné populaci. Vzhledem k tomu, že třetina žen bude někdy v životě trpět úzkostnou poruchou, je pravděpodobné, že vám tyto náročné, avšak velmi dobře léčitelné poruchy nejsou cizí:
GAD: tzv: Tento pacient má tendenci nadměrně a nekontrolovatelně se obávat různých každodenních problémů (zdraví, vztahy, peníze atd.), což vede k intenzivní úzkosti, nespavosti, svalovému napětí a dalším fyzickým příznakům. Tato porucha je chronická, trvá nejméně 6 měsíců a často tak dlouho, jak si pacient pamatuje. Diagnostická kritéria DSM-IV TR
Panická porucha: Opakující se epizody intenzivní úzkosti, které vznikají nepředvídatelně a téměř okamžitě, odeznívají přibližně do 30 minut a zahrnují nejméně 4 ze 13 fyzických příznaků (např. dušnost, bušení srdce, pocení). Tyto epizody vedou k očekávané úzkosti po dobu nejméně jednoho měsíce a k vyhýbání se obávaným spouštěčům. V nejtěžší formě se pacienti vyhýbají všem spouštěčům tím, že zůstávají doma a odcházejí jen v nezbytně nutných případech a s doprovodem (=agorafobie). Diagnóza panické poruchy se stanoví až po vyloučení příslušných zdravotních a léky vyvolaných stavů. Diagnostické znaky DSM-IV TR
OCD: Kombinace vtíravých, iracionálních, úzkost vyvolávajících myšlenek a představ (=obsese), proti nimž působí opakované chování (kompulze), které může být časově velmi náročné. Na rozdíl od psychotických poruch jsou si pacienti s OCD plně vědomi svých „šílených“ myšlenek a „hloupých“ rituálů, stydí se za ně, ale cítí se nuceni je provádět, aby snížili svou úzkost. Diagnostická kritéria DSM-IV TR
PTSD: chronické opětovné prožívání (prostřednictvím vizuálních flashbacků a/nebo snů), hyperaktivita a vyhýbání se spouštěčům, které pacientce připomínají vysoce znepokojující událost z její minulosti. Trauma zahrnuje vnímané ohrožení psychické nebo fyzické pohody samotné pacientky nebo někoho jiného. Diagnostická kritéria DSM-IV TR
Na rozdíl od mírnějších obav a znepokojení zahrnují předporodní úzkostné poruchy intenzivní, velmi znepokojivé příznaky a nesou s sebou rizika předčasného porodu (3), nízké porodní hmotnosti (4), nižšího Apgar skóre (5), trvalých emočních a kognitivních změn (6), nepřímých rizik spojených s chováním matky (látky užívané k samoléčbě, vynechávání termínů, vyhýbání se důležitým vyšetřením nebo podstupování rizikových, zbytečných vyšetření atd. a poporodní deprese(7). Správná diagnóza a vhodná léčba mohou tato rizika minimalizovat. Většina gynekologů je však přesnější v identifikaci deprese než úzkosti a pouze pětina rutinně vyšetřuje těhotné pacientky na úzkost (8).
Specifické nástroje (např. GAD-7, (9)) identifikují specifickou úzkostnou poruchu. Dobrým prvním krokem ke screeningu je však použití obecnějšího nástroje, jako je subškála úzkosti Edinburské škály postnatální deprese (The anxiety subscale of the Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS ,(10)), která byla validována pro symptomy úzkosti v těhotenství.
Část II – Prezentace úzkostných poruch v těhotenství
1. Sutter-Dallay AL, Giaconne-Marcesche V, Glatigney-Dallay E, Verdoux H. Ženy s úzkostnými poruchami v těhotenství jsou vystaveny zvýšenému riziku intenzivních postnatálních depresivních symptomů: Prospektivní studie kohorty MATQUID. European Psychiatry, 2004; 19:459-463.
2. Adewuya AO, Ola BA, Aloba OO, Mapayi BM. Úzkostné poruchy u nigerijských žen v pozdním těhotenství: A controlled study. Arch Womens Ment Health. 2006; 9: 325-328
3. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. Role úzkosti a deprese při vzniku spontánního předčasného porodu. Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
4. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Mateřská panická porucha: Nedonošenost dítěte a nízká porodní hmotnost. J Anxiety Disord. 2006;20(3):342-352.
5. Berle J, Mykletun A, Daltveit AK, et al. Neonatal outcomes in offspring of women with anxiety and depression during pregnancy. A linkage study from The Nord-Trndelag Health Study (HUNT) and Medical Birth Registry of Norway. Arch Womens Ment Health 2005;8(3):181-189.
6. Van den Bergh BR, Mulder EJ, Mennes M, Glover V. Antenatal maternal anxiety and stress and the neurobehavioural development of the fetus and child: links and possible mechanisms. Přehled. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2005;29(2):237-258.
7. Coelho HF, Murray L, Royal-Lawson M, Cooper PJ. Antenatální úzkostná porucha jako prediktor postnatální deprese: longitudinální studie. J Affect Disord. 2011;129(1-3):348-53.
8. Leddy MA, Lawrence H, Schulkin J. Obstetrician-Gynecologists and Women’s Mental Health: Collaborative Ambulatory Research Network 2005-2009: Findings of the Collaborative Ambulatory Research Network 2005-2009. Obstet Gynecol Surv. 2011 May;66(5):316-23.
9. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med. 2006;22;166(10):1092-1097.
10. Swalm D, Brooks J, Doherty D, et al. Using the Edinburgh postnatal depression scale to screen for perinatal anxiety [Použití Edinburské škály postnatální deprese ke screeningu perinatální úzkosti]. Arch Womens Ment Health 2010;13(6):515-522.
Vyšetření pro dva: Assessing and Treating Antenatal Anxiety DisordersPart II – Presentation of Anxiety Disorders in Pregnancy
Těhotné ženy jsou náchylnější k úzkosti kvůli fyziologickým, emočním a sociálním změnám, které jsou s těhotenstvím spojené. Riziko je vyšší u žen s psychiatrickou anamnézou a u těch, které během těhotenství vysadí psychiatrickou medikaci (zejména pokud tak učiní náhle (1)).
Těhotenské úzkosti jsou ovlivněny jejich kognitivním stylem a dovednostmi zvládání a mohou být podpořeny množstvím matoucích (a často nepřesných) informací v médiích, změnou sociálních rolí a osobními a společenskými očekáváními. Je pravděpodobnější, že se budou cítit provinile kvůli různým způsobům chování a zákrokům a budou mít potíže se zbavit negativních informací, ať už jsou pravdivé, nebo ne (2) („Měla bych přestat jíst brambory. Slyšela jsem, že mohou způsobit srdeční vady“). U úzkostného pacienta mohou tyto informace nabýt katastrofických rozměrů a vyvolat neutuchající obavy („byly v tom salátu brambory?“), bezesné noci, zběsilé telefonáty („Myslím, že moje dítě je mrtvé. Už deset minut jsem necítila, jak se hýbe!“) nebo vyhýbání se („co když s dítětem najdou něco špatného?“). To už je na mě moc. Ruším ultrazvuk“).
Kromě typického problému správné diagnostiky úzkostných poruch je tedy důležité (a užitečné) znát specifické projevy úzkostných poruch v těhotenství:
GAD: Pacientka, která trpí GAD, není schopna tolerovat nejistotu a věří, že ji její obavy chrání před nejhoršími scénáři, které si představuje. Může si vykládat normální, bezvýznamné nálezy jako zlověstné, shánět si druhý, třetí a čtvrtý názor, vytvářet složité plány daleko dopředu a vyčerpávat se obavami z různých problémů: od zdraví dítěte až po to, že se nestihne dostat včas do porodnice. Možná ji to uklidní, ale jen dočasně, a proto bude pravděpodobně znovu a znovu hledat zpětnou vazbu – bezvýsledně.
Panická porucha: Překrývání příznaků záchvatů paniky a příznaků normálního těhotenství je poměrně významné: v obou případech může jít o dušnost, závratě, nevolnost, zvracení a bušení srdce. Proto může nesprávná interpretace normálních tělesných příznaků vystupňovat úzkost pacientky a vyvolat skutečný záchvat paniky. U pacientů, kteří trpí panickou poruchou, může anticipační úzkost vést k vyhýbání se obávaným situacím (např. fyzické aktivitě), což může následně zhoršit tělesnou i duševní pohodu pacienta.
OCD: Těhotná žena nosí ve svém těle těhotenství a nese tak jedinečnou odpovědnost za blaho svého dítěte. Obsedantní myšlenky na jeho bezpečnost proto nejsou neobvyklé. U pacientů s OCD jsou tyto myšlenky vtíravé a intenzivní a jsou doprovázeny kompulzemi, které slouží ke snížení ohromující úzkosti, kterou pacient prožívá. Protože k obávanému poškození nedojde („moje dítě nemá srdeční vadu“), kompulzivní chování se posiluje („měl jsem pravdu. Měl bych nadále kontrolovat vše, co jím, a ujistit se, že mé jídlo neobsahuje brambory“) – jakkoli iracionální, „hloupé“ nebo časově náročné mohou být.
PTSD: Těhotenství může urychlit nebo zhoršit příznaky PTSD u žen s anamnézou komplikovaného těhotenství, porodu, zneužívání nebo sexuálního napadení. Příznaky se mohou projevovat jako extrémní úzkost, citlivost a nepříjemné pocity při odhalení tělesných partií, disociace, potíže při podstupování invazivních vyšetření a vyhýbání se nutným následným návštěvám a procedurám.
Anamnéza traumatického porodu nebo vystavení traumatickému zážitku jiné ženy může vést k fobické reakci na porod spojené se zvýšeným vnímáním bolesti (3), prodlouženým porodem (4) a odmítnutím vaginálního porodu (5).
Poznání těchto projevů a řešení jejich základní úzkosti může nejen přinést úlevu trpícím pacientkám, ale také pomoci jejich poskytovatelům efektivněji a účinněji plánovat a řídit péči o ně.
Část III – Léčba předporodních úzkostných poruch
1. Einarson, A, Selby, P, Gideon, Korean. Náhlé přerušení užívání psychotropních léků během těhotenství: obavy z teratogenního rizika a dopad poradenství. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-8.
2. Bonari L, Koren G, Einarson TR, Jasper JD, Taddio A, Einarson A. Use of antidepressants by pregnant women: Hodnocení vnímání rizika, účinnosti poradenství založeného na důkazech a determinantů rozhodování. Arch Women Ment Health 2005;8:214-220.
3. Saisto T, Kaaja R, Ylikorkala O, Halmesmaki E. Reduced pain tolerance during and after pregnancy in women suffering with fear of labor. Pain. 2001; 93: 123-127.
4. Alehagen S, Wijma K, Wijma B. Fear during labor. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2001; 80: 315-320.
5. Ryding EL. Vyšetření 33 žen, které požadovaly císařský řez z osobních důvodů. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 1993; 72: 28-285.
Anxious for Two: Posuzování a léčba úzkostných poruch před porodemČást 3 – Léčba úzkostných poruch před porodem
Mírné až středně závažné příznaky úzkosti jsou velmi dobře léčitelné pomocí CBT (kognitivně-behaviorální terapie), krátkodobé a cílené léčby založené na důkazech (1), při níž se pacienti učí identifikovat své zkreslené myšlení, zvyšovat povědomí o spouštěčích a modifikovat maladaptivní chování.
Akupunktura a biofeedback (kdy se pacienti učí využívat vlastní tělesné reakce k monitorování a kontrole své úzkosti) se ukazují jako slibné, ale nejsou jednoznačně účinné.
Techniky snižování stresu, jako je meditace, hluboké dýchání (modifikované pro těhotné ženy (2)) a cvičení (pokud to zdravotní stav umožňuje), mohou sloužit jako doplněk k jiným formám léčby. Naopak potravinové doplňky a bylinky se pro užívání v těhotenství nedoporučují, protože nejsou zbaveny vedlejších účinků, mohou interagovat s léky na předpis, nejsou regulovány FDA a obvykle nejsou dobře prozkoumány.
Středně těžké až těžké případy úzkosti mohou vyžadovat lékařský zásah. Informace o užívání psychotropních látek v těhotenství jsou však komplikované a nepřehledné a mnozí se jich obávají.
Úzkost vaší těhotné pacientky je tak silná, že není schopna fungovat. Všichni psychiatři, které znáte, jsou mimo město a jejich pagery jsou vypnuté.
Co s tímto horkým bramborem uděláte? Nejprve si změřte vlastní tep (3). Teď čtěte dál.
Tady je šest nejdůležitějších věcí, které potřebujete vědět:
1. Jaký je váš tep? Úzkostné poruchy nejsou benigní. Kromě intenzivních příznaků a zhoršené schopnosti fungovat s sebou nesou riziko předčasného porodu (4), nízké porodní hmotnosti (5) a dalších zdravotních problémů. Ta je třeba zvážit s potenciálními riziky předporodního užívání psychotropních látek u každé pacientky individuálně.
2. Přerušení probíhající psychotropní léčby, zejména pokud je náhlé, může být nebezpečné. Kromě relapsu základní úzkostné poruchy a psychické dekompenzace může vysazení benzodiazepinů vyvolat život ohrožující záchvaty (6) a syndrom z vysazení antidepresiv může zahrnovat gastrointestinální příznaky, třes, nespavost a sebevražedné myšlenky (7).
3. Randomizované dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie u těhotných žen nejsou k dispozici. Údaje o účincích antidepresiv a benzodiazepinů v těhotenství jsou z velké části založeny na případových kontrolách nebo retrospektivních studiích (s jejich neodmyslitelnými metodologickými nedostatky) (8).
4. Vliv antidepresiv a benzodiazepinů na těhotenství se projevuje i v těhotenství. Antidepresiva:
– Mezi potenciální rizika expozice antidepresivům patří: srdeční malformace (paroxetin (9); v prospektivních kontrolovaných studiích ani metaanalýzách nebyla zjištěna souvislost mezi expozicí jiným antidepresivům a vrozenými anomáliemi (10)), potrat (podle 3 z 10 prospektivních kontrolovaných studií), předčasný porod (venlafaxin, mirtazapin, kontinuální expozice SSRI (11-13)), ale také samotná úzkost (4), těhotenská hypertenze (14) a snížený růst (15). Samovolné vysazení až u 30 % novorozenců (16) a velmi malé riziko PPHN (primární plicní hypertenze novorozence), pokud existuje (17,18), lze minimalizovat částečným vysazením v posledních 4 týdnech těhotenství u pacientek s nízkým rizikem relapsu (19). Nedávná obava z možného autismu (20) je kontroverzní, protože studie zahrnovala (ale neřešila) matoucí faktory a byla založena na velmi malém počtu expozic SSRI.
– Nejlépe prozkoumanými, doporučenými antidepresivy v těhotenství jsou fluoxetin (obecně) a sertralin (u žen, které plánují kojit). Další úvahy zahrnují potenciální nežádoucí účinky v souvislosti s těhotenstvím (např. problémy s hmotností, nadměrná sedace) a předchozí reakce na konkrétní antidepresiva.
– Těhotné ženy mohou potřebovat postupně vyšší dávky antidepresiv kvůli fyziologickým změnám souvisejícím s těhotenstvím.
5. Těhotné ženy mohou potřebovat vyšší dávky antidepresiv. Benzodiazepiny:
– Potenciální rizika expozice benzodiazepinům zahrnují orální rozštěp (21) (kontroverzní), předčasný porod a nízkou porodní hmotnost (22). Užívání v pozdním těhotenství může vést k neonatálnímu odvykání (předchází se včasným vysazením). Expozice před porodem může způsobit neonatální toxicitu (23), kterou lze minimalizovat postupným snižováním ke konci těhotenství (24).
– Lorazepam je preferovaným benzodiazepinem, protože se nekumuluje ve fetální tkáni (24).
6. Užívání benzodiazepinu v období před porodem může způsobit neonatální toxicitu (24). V ideálním případě by se diskuze měli účastnit oba rodiče a o antenatální psychotropní léčbě rozhodnout společně.
Všeobecně lze říci, že při uvážlivém použití a po důkladné analýze rizik a přínosů může být psychofarmakologická léčba pro těhotné ženy v klinicky odůvodněných případech poměrně bezpečnou možností. V případě pochybností se doporučuje konzultace s odborníkem na duševní zdraví žen.
1 Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck, AT. Empirický stav kognitivně-behaviorální terapie: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 2006; 26: 17-31.
2. Wiegartz PS, Gyoerkoe KL. The pregnancy and postpartum anxiety workbook [Pracovní kniha o úzkosti v těhotenství a po porodu]: Praktické dovednosti, které vám pomohou překonat úzkost, záchvaty paniky, obsese a nutkání. Oakland, Kalifornie: New Harbinger; 2009.
3. Shem S. The house of god. Dell Publishing,1978.
4. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. Role úzkosti a deprese při vzniku spontánního předčasného porodu. Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
5. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Mateřská panická porucha: Nedonošenost dítěte a nízká porodní hmotnost. J Anxiety Disord. 2006;20(3):342-352.
6. Hu X. Benzodiazepinové abstinenční záchvaty a jejich zvládání. J Okla State Med Assoc. 2011;104(2):62-65.
7. Einarson, A, Selby, P, Gideon, Korean. Náhlé vysazení psychotropních léků během těhotenství: obavy z teratogenního rizika a dopad poradenství. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-48.
8. Einarson A. Studium bezpečnosti léků v těhotenství: a zlatý standard je….. J Clinical Pharmacol and Pharmacoepidemiol. 2008;1:3-8
9. Bar-Oz B, Einarson T, Einarson A, et al. Paroxetine and congenital malformations: meta-Analysis and consideration of potential confounding factors. Clin Ther. 2007;29(5):918-926.
10. Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Pregnancy outcomes following exposure to serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis of clinical trials. Reprod Toxicol. 2006;22(4):571-575.
11. Lennestl R, Klln B. Výsledky porodu ve vztahu k užívání některých nedávno zavedených antidepresiv matkou. J Clin Psychopharmacol. 2007;27(6):607-613.
12. Djulus J, Koren G, Einarson TR, et al. Expozice mirtazapinu během těhotenství: prospektivní, srovnávací studie výsledků porodu. J Clin Psychiatr. 2006;67(8):1280-1284.
13. Wisner KL, Sit DK, Hanusa BH, et al. Major depression and antidepressant treatment: impact on pregnancy and neonatal outcomes [Velká deprese a léčba antidepresivy: vliv na výsledky těhotenství a novorozence]. Am J Psychiatry. 2009;166(5):557-566.
14. Toh S, Mitchell AA, Louik C, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor use and risk of gestational hypertension. Am J Psychiatry. 2009;166(3):320-328.
15. Davidson S, Prokonov D, Taler M, et al. Effect of exposure to selective serotonin reuptake inhibitors in utero on fetal growth: potential role for the IGF-I and HPA axes. Pediatr Res. 2009;65(2):236-241.
16. Levinson-Castiel R, Merlob P, Linder N, et al. Neonatal abstinence syndrome after in utero exposure to selective serotonin reuptake inhibitors in term infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160(2):173-176.
17. Reis M, Klln B. Výsledek porodu po užívání antidepresiv matkou v těhotenství: aktualizace s využitím švédských údajů. Psychol Med. 2010;40(10):1723-1733.
18. Wilson KL, Zelig CM, Harvey JP, et al. Persistující plicní hypertenze novorozence souvisí se způsobem porodu, nikoli s užíváním selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu matkou. Am J Perinatol. 2011;28(1):19-24.
19. Miller LJ, Bishop JR, Fischer JH, et al. Balancing risks: dosing strategies for antidepressants near the end of pregnancy (Vyvažování rizik: strategie dávkování antidepresiv na konci těhotenství). J Clin Psychiatry 2008;69(2):323-324.
20. Croen LA, Grether JK, Yoshida CK, Odouli R, Hendrick V. Antidepressant Use During Pregnancy and Childhood Autism Spectrum Disorders (Užívání antidepresiv během těhotenství a poruchy autistického spektra v dětství). Arch Gen Psychiatry. 2011 Jul 4.
21. Acs N, Bnhidy F, Horvth-Puh E, Czeizel AE. Maternal panic disorder and congenital abnormalities: a population-based case-control study [Mateřská panická porucha a vrozené vady: populační studie případů a kontrol]. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76(4):253-261.
22. Calderon-Margalit R, Qiu C, Ornoy A, et al. Risk of preterm delivery and other adverse perinatal outcomes in relation to maternal use of psychotropic medations during pregnancy [Riziko předčasného porodu a dalších nepříznivých perinatálních výsledků v závislosti na užívání psychotropních léků matkou během těhotenství]. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201(6):579.e1-8.
23. Schulz MS, Cowan CP, Cowan PA. Promoting healthy beginnings: a randomized controlled trial of a preventive intervention to preserve marital quality during the transition to parenthood. J Consult Clin Psychol. 2006;74:20-31.
24. Whitelaw AG, Cummings AJ, McFadyen IR. Vliv mateřského lorazepamu na novorozence. Br Med J (Clin Res Ed). 1981;282(6270):1106-1108.