Diskuse
Spontánní aortokavální píštěl je jednou z méně známých komplikací aterosklerotického AAA, a přesto je častější (10 % ruptur) než aorto-duodenální píštěl (2 % ruptur), která může představovat snadnější diagnostický problém.1 Ačkoli je ve většině referencí popisována jako vzácná, její udávaný výskyt je velmi variabilní, od pouhých 0,22 %2 až po 10 %1, 3 všech AAA. Nejčastější příčinou je spontánní ruptura aterosklerotického plátu v již existujícím AAA (80 %), méně častou příčinou je trauma (15 %) a iatrogenní ruptura po operaci bederní ploténky (5 %).4 Výskyt všech AAA stoupá, a proto bude stoupat i výskyt jeho komplikací.5
Prognóza tohoto stavu velmi závisí na tom, jak včas je diagnostikován, a zejména je-li to provedeno před operací. Ačkoli bylo zaznamenáno přežití až dva měsíce bez operace7 , obecně se uznává, že včasná operace zlepšuje přežití.6 Diagnostika a operace před rozvojem šoku může zdvojnásobit šanci na přežití z 25 % na 50 %.8 Diagnostika před operací je žádoucí, protože umožňuje přípravu chirurga na vhodnou operační techniku,6 péči chirurga o to, aby nedošlo k uvolnění úlomků do dolní duté žíly, které by způsobily plicní embolii,5 zavedení katétru do plicní tepny pro obtížnou hemodynamickou kontrolu intraoperačně6, 9 a zabránění časnému přetížení tekutinami zhoršujícímu srdeční selhání.1 V jedné sérii byla mortalita 15 %, pokud byla diagnóza stanovena před operací, na rozdíl od 100% mortality v opačném případě.10
Včasná diagnóza je tedy klíčem ke zlepšení výsledků pacientů v tomto stavu, a to v závislosti na informovanosti lékařů.11 Problémem jsou různé způsoby, kterými se může projevit. Ve skutečnosti tři autoři popisují „klasické“ prezentace, které se všechny mírně liší.1, 4, 5 Bolest je dokonce popisována jako nepřítomná,12 nebo vždy přítomná.8
Symptomy a příznaky mohou být způsobeny vysokým žilním návratem a arteriální insuficiencí do jiných struktur způsobenou samotnou píštělí nebo mohou být způsobeny přidruženou intraperitoneální nebo retroperitoneální rupturou. Toto náhlé zvýšení žilního návratu do srdce spolu se sníženou periferní cévní rezistencí může vést k srdeční zástavě, častěji však vede k akutní kompenzační fázi.1
Přehled lékařské literatury ukazuje, že nejčastějšími příznaky a známkami jsou1, 4, 5, 8, 12-15:
-
Vysoký srdeční výdej (dušnost, zvýšená JVP, plicní edém a rozšířený pulzní tlak)
-
Břišní hučení a dráždění
-
Hmatné břišní aneuryzma
-
Oligurie
-
Důsledky regionální žilní hypertenze (otoky nohou s/bez cyanózy, hematurie a krvácení z konečníku)
-
Variabilní příznaky a známky (šok, bolest břicha, bolest na hrudi, bolest v dolní části zad, skrotální edém, tenesmy, priapismus a slabé periferní pulzy)
Po vyslovení podezření na diagnózu jsou k dispozici různé možnosti jejího potvrzení za předpokladu, že je pacient stabilní. Centrální žilní krev může mít vysokou saturaci kyslíkem.6 Dopplerovský ultrazvuk v A&E zobrazí AAA a může prokázat i píštěl.1, 16 Angiografie je považována za zlatý standard, ale pouze v případě, že nedošlo k poškození ledvin nebo šoku.4 Ke stanovení diagnózy se používá počítačová tomografie, magnetická rezonance a radioizotopové studie.4, 13, 16-19 Místní zdroje a odborné znalosti jsou pravděpodobně nejdůležitějšími faktory při volbě diagnostické modality.12
.