: „
Moji instruktoři to parafrázovali do praktičtějšího jazyka a nabádali nás, abychom při zahájení pokusu o intubaci zadržovali dech. „Když se potřebujete nadechnout vy, potřebuje se nadechnout i pacient,“ připomínali nám.
Tuto myšlenku jsme si upevňovali během nesčetných dovednostních stanovišť NREMT, kde jsme běžně propadali u kandidátů za to, že jim jeden pokus o intubaci trval déle než 30 sekund. Tito ubozí kandidáti se plahočili cestou hanby zpět do směrovacího prostoru, aby zaujali svá místa vedle dalších neúspěšných kandidátů, kteří se dopustili neodpustitelného hříchu, když zapomněli říct: „Požádám svého profesionálního partnera, aby pacienta hyperventiloval, zatímco si připravím vybavení.“
Také mě učili, že nosní kanyla může dodávat maximálně 44 procent kyslíku a že masky bez dýchacích přístrojů mohou poskytovat více než 95 procent kyslíku.
Ukázalo se, že nic z výše uvedeného nebyla pravda.
Moji instruktoři tehdy netrávili mnoho času zabýváním se koncentračními gradienty a disociační křivkou oxyhemoglobinu. Až po letech jsem se dozvěděl, že hyperventilace je špatná věc a že adekvátně preoxygenovanému pacientovi trvá desaturace poměrně dlouho. Pokud je pacient adekvátně preoxygenovaný, je mnohem pravděpodobnější, že způsobíte škodu tím, že uspěcháte pokus o intubaci, abyste ji provedli za méně než 30 sekund, než že způsobíte hypoxický stav.
Jinými slovy, můžete si dovolit nespěchat.
Současná doporučení pro preoxygenaci před ETI jsou poskytnout alespoň osm ventilací plného dechového objemu 100 % kyslíku prostřednictvím BVM nebo použít nerreatherovou masku při 15 l/min po dobu čtyř minut. Tato nerreatherová maska samozřejmě také vyžaduje, abyste po tuto dobu udržovali adekvátní polohu dýchacích cest.
Udržujte hlavu pacienta zvednutou tak, aby byl zevní zvukovod v jedné rovině se sternálním zářezem. Rovina obličeje by měla být rovnoběžná se stropem a neměla by být zakloněná dozadu.
Předkysličení zdravého dospělého člověka těmito metodami trvá až osm minut, než se desaturuje na spO2 nižší než 90 %. Poté se to rychle zhorší. Ale i když u obézních nebo osob s chronickou plicní patologií zkrátíte toto číslo na polovinu, stále máte na zajištění hadičky minuty, nikoliv sekundy.
Přesto existuje způsob, jak udržet dostatečnou oxygenaci během pokusu o ETI: Tento nápad prosazuje Dr. Richard Levitan, guru v oblasti zajištění dýchacích cest a docent urgentní medicíny na Jefferson Medical College. Jak ji Dr. Levitan vysvětlil v časopise Emergency Physicians Monthly:
Ačkoli panuje obecný názor, že maska bez dýchacího přístroje je vrcholem podávání kyslíku, efektivní FiO2 z těchto masek nemusí při průtoku 15 l/min vytvořit optimální předkysličení. Je to proto, že naměřená hodnota inspirovaného kyslíku v hypofaryngu při použití nerreatherové masky při rychlosti 15 l/min je pouze 60-70 %. Důvodem je to, že se pacientovy vydechované plyny mísí s aplikovaným kyslíkem, a také proto, že se vydechované plyny hromadí v nosohltanu. Klidné dýchání zahrnuje průtoky až 30 l/min; maximální předkysličení s volně přiléhajícím nerreatherem může vyžadovat průtok až 48 l/min. Bylo prokázáno, že nosní kyslík s vysokým průtokem propláchne nosohltan kyslíkem a pacienti pak při nádechu vdechují vyšší procento vdechovaného kyslíku.
Chcete-li použít postup Dr. Levitana, jednoduše přidejte k preoxygenaci pomocí BVM nebo nerreatherové masky nosní kanylu o průtoku 15 l/min a nechte ji běžet, dokud nezajistíte hadičku a neobnovíte ventilaci. Nosní kanyla vám umožní dosáhnout úrovně dodávky kyslíku nedosažitelné pouze pomocí BVM nebo nerreatherové masky a zajistí tlakový gradient, který udrží alveolární kapiláry naplněné kyslíkem po dobu, po kterou budete potřebovat zajistit dýchací cesty. Ve studiích byli vědci schopni udržet saturaci apnoických pacientů kyslíkem na 98 % až po dobu 100 minut.
Jedinou nevýhodou je, že vyžaduje druhý zdroj kyslíku, a ano, nahromadění CO2 je stále problémem, který však lze snadno zvrátit, jakmile zajistíte prostředky k účinné ventilaci pacienta.
Vyzkoušejte to ve své klinické praxi a získejte sobě i pacientům trochu času navíc, abyste hadičku dostali hladce, netraumaticky do průdušnice hned při prvním průchodu.
Chcete-li se dozvědět více o apnoické oxygenaci a dalších technikách pro maximalizaci preoxygenace, přečtěte si tyto dva vynikající články:
- NO DESAT (Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube)
- Preoxygenace, reoxygenace a intubace s odloženou sekvencí na oddělení urgentního příjmu
.