Těhotenství, plod a novorozenci
Aktivní placentární aromatizace androgenů u člověka chrání plod před virilizujícím působením fetálních androgenů. U vrozeného deficitu aromatázy může přetížení androgeny způsobit během těhotenství známky virilizace matky (akné, hluboký hlas, zvětšení klitorisu), což by mohlo porodníky upozornit na možnost této diagnózy. Po porodu tyto příznaky obvykle postupně vymizí (Shozu et al., 1991; Morishima et al., 1995; Mullis et al., 1997; Ludwig et al., 1998; Deladoëy et al., 1999; Herrmann et al., 2002; Belgorosky et al., 2003; Lin et al., 2007; Hauri-Hohl et al., 2011; Verma et al., 2012; Ludwikowski et al., 2013; Marino et al., 2015; Akçurin et al., 2016; Zhu et al., 2016; Miedlich et al., 2016). Nicméně tento nález není vždy přítomen, protože přibližně 1 % normální aktivity placentární aromatázy zřejmě stačí k tomu, aby se zabránilo virilizaci matky. Proto mutace CYP19A1, které si zachovaly částečnou aktivitu, nevedly k virilizaci matky během těhotenství (Mullis et al., 1997; Grumbach a Auchus, 1999). Údaje od pacientek naznačují, že syntéza estrogenů v blastocystě, plodu a placentě není nezbytná ani pro normální vývoj a přežití embrya a plodu, ani ve fyziologii těhotné ženy (Conte et al., 1994; Morishima et al., 1995). Začátek porodu byl popsán jako spontánní (Shozu et al., 1991; Mullis et al., 1997; Deladoëy et al., 1999; Belgorosky et al., 2003) a novorozenci se narodili v plném termínu s hmotností odpovídající gestačnímu věku (Shozu et al., 1991; Conte et al., 1994; Morishima et al., 1995; Mullis et al., 1997; Deladoëy et al., 1999; Belgorosky et al., 2003; Bouchoucha et al., 2014; Zhu et al., 2016).
U ženského plodu je placentární aromatizace androgenů obzvláště důležitá, aby se zabránilo vlivu androgenů na diferenciaci zevních pohlavních orgánů. U novorozence s 46,XX nejednoznačnými genitáliemi by měl být po vyloučení diagnózy kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) vzhledem k její vysoké incidenci zvažován kromě jiných jednotek i deficit aromatázy. Navíc před stanovením definitivní diagnózy deficitu aromatázy se u některých pacientek předpokládalo, že mají CAH, a jako taková byla léčena (Verma et al., 2012; Saraco et al., 2015).
Ve většině případů deficitu aromatázy u žen popsaných v literatuře byly popsány nejednoznačné genitálie s různým stupněm maskulinizace zevních genitálií. Jak se dalo očekávat, ve všech těchto případech nebyly gonády palpovatelné a diferenciace vnitřních ženských genitálií nebyla ovlivněna. Mírnější genitální projevy, jako je hypertrofie klitorisu nebo částečné splynutí stydkých pysků, byly popsány u čtyř žen (Lin et al., 2007; Hauri-Hohl et al., 2011; Marino et al., 2015; Akçurin et al., 2016). Diskordantní prezentaci mírné androgenizace s úplnou absencí enzymové aktivity popsanou Linem je obtížné vysvětlit a jedná se o spekulaci. Hauri-Hohl et al. (2011) popsali novorozence s přechodnou mírnou hypertrofií klitorisu, který měl ztrátovou missense mutaci v CYP19A1 v kombinaci s první popsanou variantou promotoru placenty s významným snížením funkce. Tento fenotyp by mohl představovat placentárně specifickou, prenatálně omezenou složku deficitu aromatázy vyskytující se pouze in utero.
Přestože se deficit aromatázy projevuje během fetálního života u obou pohlaví, vnější genitálie u novorozenců 46,XY zůstávají normální a v kojeneckém a dětském věku se u většiny chlapců neobjevují žádné příznaky deficitu aromatázy (Deladoëy et al., 1999). Pouze u jednoho chlapce, o kterém referovali Bouchoucha et al. (2014), byla popsána přítomnost žlázové hypospadie a bilaterálního kryptorchismu s tříselnými varlaty; kauzalita mezi mutací CYP19A1 a genitální anomálií u tohoto pacienta však zůstává neobjasněna.
U některých případů žen s deficitem aromatázy byl popsán endokrinologický profil během prvního měsíce postnatálního života. V pupečníkovém séru byly zjištěny nízké hladiny estrogenů spolu s vysokými hladinami androgenů a sérové hladiny androgenů se v některých případech po porodu rychle vrátily k normálu (Shozu et al., 1991; Deladoëy et al., 1999). Extrémně vysoké sérové hladiny LH a FSH vedoucí k vysokým sérovým hladinám androgenů byly zaznamenány u dvou novorozenců s deficitem aromatázy (Belgorosky et al., 2003; Akçurin et al., 2016). Tento abnormální vzorec sérových gonadotropinů může odrážet centrální změnu aktivity generátoru pulzů gonadotropin uvolňujícího hormonu (GnRH) a/nebo účinek na úrovni hypofýzy, pravděpodobně vyvolaný zvýšeným množstvím androgenů a nedostatkem aromatázy během fetálního a novorozeneckého života. Bouchoucha et al. (2014) popsali novorozence ženského pohlaví, u něhož byly po narození zjištěny zvýšené sérové hladiny testosteronu a androstendionu, které se následně normalizovaly. Normální sérové hladiny testosteronu byly zaznamenány u postižené třídenní dívky (Conte et al., 1994). O hladinách gonadotropinů v novorozeneckém období u postižených chlapců neexistují žádné údaje. Velmi vysoké sérové hladiny testosteronu a androstendionu ve 2 týdnech postnatálního života s následným poklesem do normálního rozmezí během prvního měsíce života byly zaznamenány pouze u jednoho postiženého novorozence (Deladoëy et al., 1999). Ve 4 týdnech po narození byla hladina estradiolu nízká; hladina androstendionu klesala směrem k normální hladině pro věk a pohlaví, zatímco hladina volného testosteronu již klesla do normálního rozmezí.