Aspirin na vrcholu antikoagulace u pacientů se souběžnou stabilní ischemickou chorobou srdeční a fibrilací síní

Článek, viz str. 604

Pacienti se souběžnou stabilní ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a fibrilací síní (FS) jsou vystaveni vysokému riziku ischemických i krvácivých příhod a často se s nimi setkáváme v každodenní praxi, protože 30 % pacientů s FS má také ICHS a až 15 % pacientů se stabilní ICHS má souběžnou FS.1-6 V této situaci je zásadní určit antitrombotický režim s optimálním poměrem přínosu a rizika, který by se měl dodržovat celoživotně. Teoreticky mohou tito specifičtí pacienti vyžadovat duální antitrombotický režim kombinující perorální antikoagulaci a jednorázovou protidestičkovou léčbu, aby se předešlo systémové embolii a cévní mozkové příhodě na jedné straně a opakovaným koronárním a cévním příhodám na straně druhé. Na základě observačních údajů3,4,7,8 však současná doporučení a konsenzus odborníků doporučují jako výchozí strategii k omezení rizika krvácení u těchto pacientů používat samotnou perorální antikoagulaci.9-11 Většina observačních studií totiž naznačuje, že kombinace jednoduché protidestičkové léčby a perorální antikoagulace je spojena s vyšším rizikem krvácení bez jasného přínosu pro ischemické konečné body.3,4,7,8 Je však třeba zdůraznit, že jednak je tato literatura řídká a jednak tyto observační studie trpí zkreslením. Většinou se jedná o retrospektivní analýzy registrů; použití jednorázové protidestičkové léčby vedle perorální antikoagulace nebylo přidělováno náhodně a důležité matoucí faktory nemusely být řádně zohledněny. Pacienti, kteří při zařazení dostávali jednorázovou protidestičkovou léčbu navíc k perorální antikoagulaci, mají pravděpodobně vyšší riziko ischemických příhod ve srovnání s pacienty, kteří dostávali pouze perorální antikoagulaci, což omezuje možnost prokázat přínos této strategie oproti samotné perorální antikoagulaci. A konečně, ve většině studií byl antitrombotický režim shromažďován pouze při zařazení a nebyly shromažďovány změny během sledování ani přesný antitrombotický režim, který pacient skutečně užíval v době výskytu ischemických nebo krvácivých příhod. Randomizované studie jsou proto v této souvislosti velmi potřebné. V tomto čísle Matsumura-Nakano et al12 uvádějí výsledky studie OAC-ALONE (Optimizing Antithrombotic Care in Patients With Atrial Fibrillation and Coronary Stent), první randomizované studie v této oblasti. Autorům je třeba poblahopřát, že se k této problematice postavili čelem v randomizované studii.

Studie OAC-ALONE testovala hypotézu, že samotná perorální antikoagulace není horší než kombinace samostatné protidestičkové léčby a perorální antikoagulace.12 Tato otevřená randomizovaná studie byla zahájena v roce 2013 v Japonsku a plánovala zařadit 2000 pacientů se stabilní CAD (nejméně 1 rok po poslední akutní koronární příhodě, medián intervalu od poslední perkutánní koronární intervence do zařazení do studie 4,5 roku) a současnou AF, kteří v době zařazení dostávali duální antitrombotickou léčbu (jednoduchou protidestičkovou léčbu a perorální antikoagulaci), aby se ověřilo, zda by pacienti měli pokračovat v jednoduché protidestičkové léčbě nebo ji ukončit. Počáteční plánovaná doba sledování byla 18 měsíců. Primárním koncovým bodem bylo složené úmrtí ze všech příčin, infarkt myokardu, jakákoli cévní mozková příhoda (ischemická nebo hemoragická) nebo systémová embolie. Studie bohužel nemohla odpovědět na původní otázku v podstatě z důvodu malé velikosti vzorku. Studie byla ukončena 31. prosince 2016 z důvodu pomalého náboru pacientů a nakonec zahrnovala pouze 690 pacientů po dobu 38 měsíců zařazení. Studie tedy trpí nedostatkem síly a noninferiorita nebyla prokázána, přestože bylo zvoleno velké rozpětí noninferiority (50% zvýšení rizika v primárním koncovém bodě; poměr rizik 1,5). Míra výskytu primárního koncového bodu byla 15,7 % ve skupině užívající pouze perorální antikoagulační léčbu a 13,6 % ve skupině s duální léčbou (poměr rizik, 1,16; ; P=0,20 pro noninferioritu; P=0,45 pro superioritu). Ze sekundárních koncových bodů bylo ve skupině s duální terapií ve srovnání se skupinou se samotnou perorální antikoagulací pozorováno statisticky nevýznamné 17% snížení složeného ischemického koncového bodu (kardiovaskulární úmrtí, infarkt myokardu, ischemická cévní mozková příhoda nebo systémová embolie) a statisticky nevýznamné 27% zvýšení závažného krvácení Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu. Tato lákavá pozorování neřeší otázku, která strategie by měla být v klinické praxi považována za výchozí (a u kterých pacientů), ale budou užitečná při plánování budoucích studií.

Je třeba zdůraznit některá omezení studie OAC-ALONE. Za prvé, otevřený design a absence placeba vedly k podstatným rozdílům v intenzitě perorální antikoagulace mezi oběma skupinami. Ve skutečnosti skupina s duální léčbou (jednotná protidestičková léčba a perorální antikoagulace) dostávala ve srovnání se skupinou se samotnou perorální antikoagulací nižší dávky antikoagulancií, a to buď antagonistů vitaminu K (méně intenzivní kontrola mezinárodního normalizovaného poměru), nebo přímo perorálních antikoagulancií, což mohlo ovlivnit bezpečnost, účinnost nebo obojí v tomto léčebném rameni. Za druhé, v obou skupinách došlo k téměř 10% přechodu na alternativní antitrombotický režim, což se nepředpokládalo a mohlo to dále snížit sílu studie. A konečně, většina pacientů dostávala warfarin jako perorální antikoagulans, přestože v současné době mnoho pacientů dostává přímá perorální antikoagulancia a bylo zdokumentováno, že použití přímých perorálních antikoagulancií místo warfarinu může umožnit snížení míry krvácení, zejména intrakraniálního krvácení.13

Otázka, zda by se u pacientů se stabilní CAD a AF měla k perorální antikoagulaci přidat jednotlivá protidestičková léčba, zůstává nevyřešena. Jsou proto zapotřebí další studie s adekvátním zdrojem energie. V ideálním případě by se mělo jednat o randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie, aby se zabránilo rozdílům v intenzitě antikoagulace mezi skupinami (zejména nižší antikoagulaci ve skupině s duální terapií). Kromě toho by mohlo být relevantní zaměřit se na pacienty s vysokým rizikem ischemických příhod (postakutní koronární syndrom, diabetes mellitus nebo komplexní perkutánní koronární intervence) a nízkým rizikem krvácení, aby se definitivně ověřilo, zda je duální léčba prospěšná u některých pacientů se současným stabilním CAD a AF. Pacienti s vysokým rizikem krvácení nebyli ze studie OAC-ALONE vyloučeni. V neposlední řadě by taková studie mohla zahrnovat pacienty, kteří v době zařazení dostávají buď duální léčbu (jednotlivá protidestičková léčba a perorální antikoagulace), nebo pouze antikoagulaci, a ne pouze pacienty na duální léčbě, jak tomu bylo v této studii. U pacientů na duální terapii by mohlo být testováno pokračování nebo ukončení jednoduché protidestičkové léčby a u pacientů na samotné perorální antikoagulaci by mohlo být testováno obnovení nebo neobnovení jednoduché protidestičkové léčby. To by mohlo (1) usnadnit nábor a (2) umožnit lepší představu o tom, jaká by měla být výchozí antitrombotická strategie v celkové populaci pacientů se souběžnou stabilní CAD a AF.

Poznámky

.