Abstrakt
Odůvodnění. Syndrom polycystických vaječníků (PCOS) je nejčastější příčinou ženské neplodnosti. Viscerální obezita a inzulinová rezistence jsou klíčovými patofyziologickými mechanismy stojícími za PCOS. Ženy trpící tímto syndromem a neplodností často vyhledávají bariatrickou operaci v naději, že budou moci po operaci otěhotnět. Cíl. V současné době neexistuje v lékařské obci shoda ohledně role bariatrické chirurgie v léčbě neplodnosti spojené s PCOS, což ztěžuje poskytování konkrétních rad těmto ženám, a proto bylo nutné provést přehled literatury. Výsledky. Byl proveden podrobný přehled literatury. Relevantních bylo pouze 6 rukopisů, které obsahovaly kvantitativní údaje. Prokázaly, že bariatrická operace vede k pooperačnímu početí v rozmezí od 33 % do 100 %. Operace je také spojena se zlepšením menstruačních nepravidelností, hormonálních abnormalit a hirsutismu, které jsou spojeny s PCOS. Tyto studie byly retrospektivní a měly pouze malý počet účastníků s neplodností. Závěry. Bylo prokázáno, že bariatrická chirurgie přesvědčivě zlepšuje délku života, kvalitu života a komorbidity, jako je diabetes 2. typu a obstrukční spánková apnoe. Je však zapotřebí dalšího výzkumu, aby se zjistilo, zda operace na snížení hmotnosti vede k významnému zlepšení plodnosti žen s PCOS, a aby se zjistilo, která operace má nejlepší výsledky.
1. Úvod
Syndrom polycystických vaječníků (PCOS) je nejčastější příčinou ženské neplodnosti. Pro stanovení diagnózy PCOS se často používají Rotterdamská kritéria. Ta zahrnují přítomnost alespoň dvou z následujících znaků: klinické a/nebo biochemické rysy hyperandrogenismu, menstruační dysfunkce a výskyt polycystických vaječníků na ultrazvuku po vyloučení jiných endokrinních onemocnění . Mezi další kritéria, která lze použít, patří kritéria Národního ústavu zdraví (NIH) a Společnosti pro nadbytek androgenů (AES) . Prevalence PCOS se odhaduje na více než 10 % u žen ve fertilním věku . Kromě toho, že je PCOS spojen s neplodností, je také spojen s vyšším výskytem diabetes mellitus 2. typu (T2D), karcinomu endometria a kardiovaskulárních onemocnění včetně mozkové mrtvice a ischemické choroby srdeční.
Přesná etiologie PCOS není známa a pravděpodobně představuje složitou interakci mezi environmentálními a genetickými faktory. Za klíčové patofyziologické mechanismy jsou považovány inzulinová rezistence a hyperinzulinémie. Více než 50 % žen s tímto syndromem je obézních. Obezita u žen ve fertilním věku je spojena s anovulací, neplodností, ztrátou těhotenství, komplikacemi spojenými s těhotenstvím, jako je preeklampsie a gestační diabetes, a poporodními komplikacemi včetně krvácení, jakož i s vyšší mírou úmrtnosti kojenců a vrozených vad . Obezita u pacientek s PCOS je také spojena s opožděnou nebo neúspěšnou odpovědí na léčbu neplodnosti včetně klomifen citrátu, gonadotropinů a asistovaného oplodnění . Britská společnost pro plodnost doporučuje, aby byla léčba neplodnosti odložena, dokud ženy nebudou mít index tělesné hmotnosti (BMI) nižší než 35 nebo BMI nižší než 30, pokud je jim méně než 37 let . Metformin a nechirurgická opatření na snížení hmotnosti jsou doporučovány jako léčba první volby u PCOS . Předpokládá se, že i mírný úbytek až 5 % původní tělesné hmotnosti může u obézních žen s PCOS vést ke spontánní ovulaci, obnovení pravidelnosti menstruačního cyklu a otěhotnění .
Bariatrická operace je nejtrvalejší a nejúčinnější léčbou morbidní obezity a vede také ke zlepšení metabolického syndromu. Díky bezpečnosti laparoskopického přístupu a lepšímu pochopení metabolických změn, ke kterým dochází u bariatrických pacientek po operaci, se morbidně obézní ženy s neplodností sekundárně způsobenou PCOS uchylují k bariatrické operaci . Historicky epidemiologické studie naznačovaly, že rychlý úbytek hmotnosti v prvním roce nebo dvou letech po bariatrické operaci může zvýšit šanci žen na početí. Zatímco výskyt PCOS po operaci výrazně klesá , existuje jen velmi málo studií hodnotících plodnost před a po bariatrických operacích. V současné době neexistuje shoda v tom, jaká je role těchto operací v léčbě neplodnosti a zda může být operace prospěšná i u žen, které mají BMI nižší než 40 kg/m2.
V tomto článku systematicky přezkoumáváme publikovanou literaturu s cílem posoudit vliv bariatrických operací na plodnost u žen s PCOS.
2. Materiál a metody
2.1. Bariatrické operace a jejich výsledky Protokol a registrace
Vyhláška PRISMA pro podávání zpráv o systematických přehledech a metaanalýzách studií, které hodnotí intervence ve zdravotnictví: Jako rámec pro tento systematický přehled bylo použito prohlášení PRISMA Statement: Explanation and Elaboration .
2.2. Kritéria způsobilosti
Všechny rukopisy hodnotící kvantitativní vliv žaludečního bypassu, bandáže žaludku, sleeve gastrektomie a plikace žaludku na neplodnost u žen s PCOS publikované v období od 1. ledna 1974 do 20. března 2015 byly považovány za způsobilé pro zařazení do tohoto systematického přehledu. Studie zahrnující vertikální bandážovou gastroplastiku a biliopankreatickou diverzi nebyly zahrnuty.
2.3. Studie zahrnující vertikální bandážovou gastroplastiku a biliopankreatickou diverzi nebyly zahrnuty. Zdroje informací a vyhledávání
Vyhledávací databáze, PubMed, Embase od roku 1974 do 20. března 2015 a MEDLINE a MEDLINE Non-Indexed Items, byly prohledány s použitím následujících klíčových slov: syndrom polycystických vaječníků, neplodnost, bariatrická chirurgie, žaludeční bypass, laparoskopická, Roux-en-Y, žaludeční páska, sleeve gastrektomie a plikace žaludku. Byly rovněž prohledány seznamy referencí a vyhledány relevantní rukopisy.
2.4. Výběr studií
Vyhledané studie byly oběma autory prověřeny z hlediska relevance a vhodnosti. Vyloučeny byly rukopisy, v nichž chyběly kvantitativní údaje, rukopisy, které neměly relevanci ke studijní otázce, a rukopisy týkající se mužské plodnosti.
2.5. Vyloučeny byly rukopisy, v nichž chyběly kvantitativní údaje. Proces shromažďování údajů
Výsledky a údaje byly získány po analýze a kritickém přezkoumání části výsledků původních rukopisů.
2.6. Položky údajů
Informace o účastnících. Tyto údaje zahrnovaly počet vzorků, věk, index tělesné hmotnosti a základní demografické údaje.
Chirurgický postup a technika. Tento seznam zahrnoval Roux-en-Y žaludeční bypass (RYGB), žaludeční bandáž (GB), plikaci žaludku (GP) nebo sleeve gastrektomii (SG), otevřenou nebo laparoskopickou.
Srovnání. Srovnání bylo provedeno u identifikovaných epidemiologických studií.
Výsledky. Výstupy byly míra početí, těhotenství, biochemické markery plodnosti a PCOS a pravidelnost menstruace.
Studie Design. Byl zaznamenán typ studie a úroveň důkazů.
2.7. Studie a jejich výsledky Riziko zkreslení u jednotlivých studií
Každá studie byla individuálně posouzena z hlediska rizika zkreslení, přičemž zvláštní pozornost byla věnována zdrojům financování, omezením studie a střetům zájmů deklarovaným v části diskuse.
2.8. Riziko zkreslení u jednotlivých studií
Každá studie byla individuálně posouzena z hlediska rizika zkreslení. Souhrnná měřítka
Jelikož je literatura tvořena především epidemiologickými studiemi, je základním souhrnným měřítkem míra početí vzorku před operací a po operaci navíc a/nebo další biochemické markery plodnosti a PCOS v rámci téhož vzorku.
2.9. Syntéza výsledků
Výsledky studií byly shrnuty; kvantitativní údaje však nebyly v analýze kombinovány.
3. Výsledky a diskuse
Bylo identifikováno 68 rukopisů, které splňovaly kritéria vyhledávání. Z nich bylo do analýzy zahrnuto 6, protože byly relevantní a obsahovaly kvantitativní údaje. Přestože bylo 19 rukopisů relevantních, neobsahovaly žádné kvantitativní údaje. 43 rukopisů nebylo relevantních. Šest rukopisů, které byly zahrnuty do analýzy, a jejich výsledky jsou shrnuty v tabulce 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Eid et al. prokázali, že po laparoskopické RYGB (75 cm Rouxova končetina) byl úbytek hmotnosti spojen se zlepšením symptomů souvisejících s PCOS včetně vymizení menstruačních abnormalit u všech pacientek a vymizení hirsutismu u 52 % pacientek. Operace vedla také k vymizení T2D a zlepšení hypertenze a dyslipidemie. Pět pacientek, které před operací nemohly otěhotnět, bylo po operaci schopno otěhotnět bez užívání hormonů, ačkoli časový interval po operaci není v této práci uveden.
Ve studii Jamala et al. bylo 20 pacientek s PCOS sledováno po RYGB (75 cm Rouxova končetina a 30 cm biliopankreatická končetina) po dobu průměrného pooperačního sledování 46,7 měsíce. Předoperačně bylo 50 % pacientek s PCOS neplodných, 85 % mělo menstruační dysfunkci a 70 % hirsutismus. Po chirurgicky navozeném úbytku hmotnosti se menstruační nepravidelnosti upravily s návratem pravidelných cyklů u 82 % pacientek bez nutnosti hormonální léčby. Hirsutismus zcela vymizel u 29 % a 77,8 % pacientek s T2D, u nichž došlo k úplné remisi. Z 10 pacientek, které před operací neotěhotněly, si 4 již těhotenství nepřály, zbývajících 6 pacientek otěhotnělo do 3 let od operace (5 z nich otěhotnělo bez jakékoli hormonální léčby). U těchto pacientek se nevyskytly žádné komplikace vyvolané těhotenstvím ani poporodní komplikace.
V souboru 5 pacientek, které podstoupily IVF po bariatrické operaci, podstoupily dvě ženy s neplodností sekundárně způsobenou PCOS a mužskou neplodností RYGB, resp. bandáž žaludku . Obě počaly pooperačně po in vitro fertilizaci/intracytoplazmatické inseminaci spermií a měly nekomplikované porody. Tato práce naznačuje, že ačkoli se IVF po bariatrických operacích zdá být bezpečné, ovariální hyperstimulace se může projevovat podobnými rysy jako komplikace po operacích na snížení hmotnosti (zejména vnitřní herniace po RYGB), a je tedy třeba mít vysoký index podezření.
Stroh et al. popsali průběh u 3 pacientek, které podstoupily bandáž žaludku. Jeden z těchto pacientů pooperačně otěhotněl. Talebpour v abstraktu prezentovaném na IFSO 2011 uvedl, že plikace žaludku a žaludeční bypass mají zřejmě pozitivní vliv na plodnost . Ze 14 žen, které byly před operací neplodné, jich 10 (71 %) otěhotnělo jeden rok po operaci. Z 87 premenopauzálních pacientek, které měly předoperačně nepravidelný menstruační cyklus, mělo 70 (80 %) pravidelný cyklus na konci prvního roku po operaci . Tato práce, publikovaná pouze ve formě abstraktu, nesrovnává účinky obou operací.
V dalším abstraktu prezentovaném Georgem a Azeezem na IFSO 2013 , podstoupilo 156 pacientek ve věku 20 až 50 let laparoskopickou sleeve gastrektomii (SG) a byly sledovány 6 měsíců. Pooperačně došlo k vymizení hirsutismu u 77 z 96 pacientek (80 %) a u 54 z 67 pacientek došlo k vymizení radiologických známek PCOS. Před operací mělo 132 pacientek nepravidelnou menstruaci, ale u všech se po SG vrátil normální menstruační cyklus. Čtyři z 11 pacientek, které byly před operací neúspěšně léčeny pro neplodnost, po operaci otěhotněly. Tento abstrakt také ukázal, že stresová inkontinence moči ustoupila nebo se podstatně zlepšila u více než 40 % pacientek. Tato práce byla bohužel publikována pouze jako abstrakt a nejsou zde uvedeny informace o průměrné době sledování, předoperačních hodnotách BMI a charakteru studie.
Dixon a O’Brien zjistili, že 2 neplodné pacientky z jejich souboru otěhotněly po laparoskopické bandáži žaludku. V práci bohužel není jasně uveden jmenovatel a není možné zjistit, kolik z 28 žen s primární nebo sekundární neplodností bylo sledováno 1 rok po operaci. Tato práce proto nebyla zahrnuta do analytické tabulky.
Všechny tyto studie byly velmi různorodé a měly malý počet pacientek. Bylo proto rozhodnuto, že jakékoli statistické srovnání těchto studií by bylo zbytečné. Definice neplodnosti, věk pacientů a operace se lišily. Ty by mohly mít významný vliv na pooperační plodnost a početí. V posuzovaných pracích nebyly přítomny kontroly s tím, že by se pacientky kontrolovaly před a po bariatrické operaci. Bylo obtížné provést analýzu z hlediska zkreslení u studií, které byly prezentovány pouze jako konferenční abstrakta. Další zkreslení se týká jedné z analyzovaných studií, která uvažovala in vitro fertilizaci (často prováděnou pro mužský faktor), zatímco ostatní uvažovaly spontánní těhotenství.
Ženy v plodném věku tvoří významné procento pacientek, které jsou odesílány k bariatrické operaci a podstupují ji. Z přehledu údajů o příjmech z více než 1000 amerických nemocnic v letech 1998 až 2005 vyplynulo, že téměř polovinu všech pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok na snížení hmotnosti v nemocnici, tvořily ženy ve věku 18 až 45 let . PCOS je v této skupině pacientů velmi častý. Nedávná metaanalýza ukázala, že po bariatrické operaci dochází k významnému poklesu PCOS ze 45,6 % před operací na 6,8 % v 1 roce po operaci .
Reprodukční zdraví účastnic bylo zjišťováno v rámci studie Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS-2) pomocí dotazníku, který si samy vyplnily během 30 dnů před operací . Do studie bylo zahrnuto 1 538 žen, u 13 % z nich byl předoperačně diagnostikován PCOS. U 42 % žen, které se předoperačně pokoušely otěhotnět, došlo v této kohortě pacientek k neplodnosti (definované jako 12 měsíců pravidelného pohlavního styku s mužem bez antikoncepce, ale bez výsledného těhotenství). U 65 % těchto pacientek však došlo k alespoň jednomu těhotenství poté, co zažily období neplodnosti. Tyto ženy samy uváděly vysokou míru mrtvě narozených dětí, přičemž tato míra byla dvakrát vyšší než míra očekávaná v USA (13,2 oproti 6,2 na 1000 živě narozených dětí). Budoucí těhotenství (v pooperačním období) bylo důležitou úvahou pro 30 % pacientek ve věku 18-44 let, které neuvedly přirozenou/chirurgickou menopauzu, hysterektomii, ablaci endometria nebo sterilizaci (osobní nebo partnerskou). Tato studie odhalila, že ženy, které byly obézní do 18 let, častěji uváděly PCOS (14,4 % oproti 5 %) a neplodnost (56 % oproti 25 %) a méně často byly někdy těhotné (75 % oproti 92 %) ve srovnání s ženami, jejichž obezita začala po 30. roce věku. Obezita v mladém věku může být považována za indikaci k bariatrické operaci ve snaze zabránit vzniku neplodnosti v pozdějším věku. Studie LABS-2 zatím neuvádí výsledky pooperačního reprodukčního zdraví v této kohortě žen.
PCOS se u obézních pacientek projevuje především nepravidelným nebo zřídkavým menstruačním krvácením/amenoreou, hirsutismem a neplodností. Předpokládá se, že 5% úbytek hmotnosti může vést k vyřešení anovulace související s obezitou; existuje však málo důkazů, že je to u morbidně obézních pacientek dostačující . V retrospektivním průzkumu mělo 50 % žen (98 pacientek) ve věku 40 let a mladších s intaktní dělohou a vaječníky před bariatrickou operací anovulační cykly, definované jako cykly o délce >35 dní . Z těchto 98 pacientek se u 70 pacientek (71 %) po operaci vrátily normální menstruační cykly. Pacientky, u kterých se pooperačně obnovila ovulace, měly statisticky významně větší úbytek hmotnosti ve srovnání s těmi, které zůstaly anovulační. Pacientky, které měly normální cykly před operací, měly normální menstruační cykly i po operaci navzdory úbytku hmotnosti.
V prospektivní studii 14 žen s PCOS bylo zlepšení klinických příznaků spojeno s významným zlepšením hladiny testosteronu, glukózy nalačno, cholesterolu, inzulínu a triglyceridů po 6 a 12 měsících po RYGB ve srovnání s výchozími hodnotami . Zlepšení biomarkerů, hirsutismu a pravidelnosti menstruačních cyklů v této studii nekorelovalo s mírou změny hmotnosti. Escobar-Morreale et al. rovněž prokázali podobné zlepšení celkového a volného testosteronu a zlepšení inzulinové rezistence odhadované v prospektivní studii 12 premenopauzálních žen s PCOS, které podstoupily buď RYGB, nebo biliopankreatickou diverzi .
Tradičně byla bariatrická operace vyhrazena pro pacienty s indexem tělesné hmotnosti (BMI) >40 kg/m2 nebo s BMI >35 kg/m2 a jedním nebo více závažnými komorbidními stavy, pokud nechirurgické metody snížení hmotnosti selhaly. Národní institut pro zdraví a péči (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) ve Velké Británii nedávno navrhl snížit BMI až na 30 kg/m2 u pacientů s nedávno diagnostikovanou T2D . Neplodnost v důsledku anovulace a PCOS u morbidně obézních žen by mohla být potenciálně považována za další indikaci k bariatrické operaci. Ačkoli většina studií ukazuje zlepšení PCOS po operaci, doposud je počet studií prokazujících zlepšení plodnosti malý a většinou se jedná o retrospektivní analýzy malých kohort pacientek. Vzhledem k tomu, že ženy ve fertilním věku tvoří velké procento pacientek podstupujících operaci, je v této oblasti metabolické a bariatrické chirurgie zapotřebí dalšího výzkumu, aby lékaři mohli těmto ženám poradit ohledně jejich reprodukčního zdraví a plodnosti po operaci. Je nutné pečlivé sledování těchto pacientek, protože těhotenství se obvykle nedoporučuje v prvních 12-18 měsících po operaci.
4. Závěr
Bariatrická operace vede ke zlepšení menstruačních nepravidelností a hirsutismu a ke zlepšení metabolického profilu. Pozorovací studie naznačují, že po bariatrických zákrocích a snížení hmotnosti dochází ke zlepšení ženské plodnosti. V této fázi je však obtížné doporučit snížení kritérií BMI u pacientek s primární neplodností a PCOS a je třeba provést rozsáhlejší studie, které by potvrdily vliv bariatrických operací na plodnost a určily, zda různé bariatrické operace mají odlišné výsledky ve srovnání s nechirurgickými metodami snížení hmotnosti.
Závěry
(i)Syndrom polycystických vaječníků (PCOS) je nejčastější příčinou ženské neplodnosti.(ii)PCOS, hirsutismus a menstruační nepravidelnosti se po bariatrické operaci zlepšují.(iii)Důkazy o zlepšení plodnosti po bariatrické operaci jsou zatím omezené.(iv)Je zapotřebí dalších studií, abychom pochopili, která operace (pokud vůbec nějaká) by byla pro tuto skupinu mladých neplodných žen nejlepší.
Konkurenční zájmy
Autoři nemají žádné komerční vazby, které by mohly představovat střet zájmů v souvislosti s tímto článkem.