MIKROBIOLOGIE
Původně byla popsána v roce 1894 Gilchristem, blastomykóza je významná pyogranulomatózní systémová mykóza způsobená Blastomyces dermatitidis, termálně dimorfní houbou, která při 37 °C roste jako kvasinka a při 25 °C jako mycelium. Dokonalým nebo pohlavním stadiem je Ajellomyces dermatitidis. V kvasinkové formě je organismus kulatý, měří 5-15 µm v průměru a má silnou dvojitě lámavou buněčnou stěnu. Charakteristické je široké poupě . Při pokojové teplotě roste nedokonalé stadium organismu jako nadýchaná bílá plíseň na Saboroudově médiu , při 37 °C roste jako hnědá složená kolonie kvasinek (4).
EPIDEMIOLOGIE
Oblasti, které jsou endemické pro B. dermatitidis ve Spojených státech, patří jižní střední a středozápadní část země, zejména oblasti kolem Velkých jezer a údolí řek Ohio a Mississippi (22, 38). Mimo území USA byly dobře zdokumentované případy hlášeny nejčastěji z kanadských provincií Ontario a Manitoba, kde se míra výskytu rovná nebo převyšuje míru výskytu v některých hyperendemických lokalitách ve Spojených státech (27). Méně dobře zdokumentovaných případů bylo hlášeno ze Střední a Jižní Ameriky a západní Evropy, ale zdá se, že nemoc je rozšířena v Africe. Stále častěji jsou uznávány případy vyskytující se mimo tradiční endemickou oblast. Byly například hlášeny případy vyskytující se ve východním Coloradu (13).
Současné poznatky naznačují, že organismus se vyskytuje v teplé, vlhké půdě obohacené organickými zbytky včetně rozkládající se vegetace a dřeva. V endemických oblastech byla malá ohniska z bodových zdrojů spojena s rekreačními a pracovními činnostmi, které se vyskytují v zalesněných oblastech podél vodních toků (21,25). Mezi klinickými případy blastomykózy nápadně převažují muži a obvykle je v anamnéze nedávná expozice při práci nebo rekreaci, zejména při práci s těžkou technikou, v lesnictví, zemědělství nebo při lovu (25). Vzhledem k tomu, že chybí citlivé a specifické screeningové metody, jako jsou kožní testy a sérologie, není skutečný počet infikovaných osob znám, ale asymptomaticky infikované osoby pravděpodobně tvoří naprostou většinu těchto osob.
KLINICKÉ MANIFESTACE
Pacienti s akutní pneumonií způsobenou B. dermatitidis mají nejčastěji nespecifické příznaky podobné chřipce, neproduktivní kašel a rentgenový nález na hrudníku, který je buď nespecifický, nebo zcela negativní . Většina případů zůstává nerozpoznána a neléčena specifickou antimykotickou terapií (3,5,25). Vzácně byly hlášeny případy akutní ohromující plicní blastomykózy s respiračním selháním a syndromem akutní respirační tísně, které jsou spojeny s mimořádně vysokou mortalitou (26). Mimo epidemické prostředí je obtížné určit, jak často se vyskytuje akutní pneumonický syndrom v poměru k počtu případů, které přejdou do chronického plicního nebo mimoplicního onemocnění, ale současné poznatky naznačují, že většina pacientů vystavených B. dermatitidis vyvine samovolně omezené onemocnění (3,5,25).
Chronická plicní infekce
Chronická pneumonie je jedinou nejčastější klinickou jednotkou spojenou s blastomykózou a je rozpoznána u 60-90 % pacientů s prokázaným onemocněním. Onemocnění je obvykle indolentní s nízkou horečkou, úbytkem hmotnosti, dalšími konstitučními příznaky, chronickým kašlem a produkcí sputa (3,5,33). Hemoptýza je vzácná. Onemocnění je nejčastěji zaměňováno za tuberkulózu, jiné bakteriální a plísňové příčiny chronické pneumonie a primární plicní malignitu
Kůže a podkožní tkáně
Kůže a podkožní tkáně jsou druhým nejčastějším místem postižení blastomykózou, vyskytují se ve 40-80 % případů. Obvykle se vyskytují dva typy kožních lézí: papuloskvamózní, eruptivní a verukózní léze a kožní vředy . Časté jsou také podkožní uzliny, které se mohou vyskytovat samostatně nebo s verukózními lézemi či kožními vředy. Uzliny mohou supulovat a spontánně drenovat a vyvinout se v chronické ulcerativní léze (25).
Osteoartikulární
Dalšími nejčastěji postiženými místy jsou kosti a klouby, které se vyskytují přibližně u 5-50 % pacientů. Osteoartikulární onemocnění je jednou z nejindolentnějších forem blastomykózy a nejčastěji postihuje dlouhé kosti, obratle, žebra a lebku (1,12). Pacienti se mohou prezentovat patologickými zlomeninami v důsledku destruktivních kostních lézí nebo lokalizovanou bolestí kostí. Extenze z destruktivní kostní léze do měkkých tkání způsobující lokalizované abscesy (např. absces psoas) není vzácná (36). Postižení kloubů je obvykle omezeno na větší klouby, jako jsou kolena, kotníky a kyčle. Synoviální tekutina je purulentní s převahou polymorfonukleárních buněk při analýze tekutiny.
Genitourinární
Postižení močových cest se vyskytuje u 10-30 % pacientů s blastomykózou a nejčastěji se projevuje u mužů jako prostatitida nebo epididymitida. Mohou být také postižena varlata. Muži s postižením prostaty mají obvykle příznaky obstrukce a citlivou masu při vyšetření prostaty. Genitourinární blastomykóza u žen může postihnout dělohu a adnexa a může být chybně diagnostikována jako tuberkulóza nebo rakovina (25).
Centrální nervový systém
Centrální nervový systém (CNS) je postižen až u 5 % neimunokompromitovaných pacientů s blastomykózou. Blastomykóza CNS se může projevovat buď jako masivní léze (léze), nebo jako chronická meningitida (2,16,25). Diagnózu chronické meningitidy způsobené B. dermatitidis naznačuje přítomnost značného počtu neutrofilů v mozkomíšním moku pacienta s chronickou meningitidou a odpovídající epidemiologická anamnéza a potvrzuje ji přítomnost typického morfologického vzhledu organismu na histopatologických vzorcích mozkomíšního moku nebo tkáně (19).
LABORATORNÍ DIAGNÓZA
Definitivní diagnóza blastomykózy vyžaduje izolaci B. dermatitidis v kultuře z klinického vzorku . Předpokládaná diagnóza se stanoví na základě histopatologického vyšetření, které odhalí charakteristické, široce založené, pučící kvasinky s dvojitě lámavou buněčnou stěnou prokázané z klinického vzorku . Na základě těchto charakteristických morfologických znaků lze obvykle B. dermatitidis odlišit od jiných kvasinek.
Postup získávání vzorků závisí na místě postižení. U pacientů s předpokládaným plicním onemocněním odhalí expektorované sputum organismy na KOH preparátu nebo speciálním barvení přibližně v 50-70 % případů (3,5). Bronchoskopie by měla být vyhrazena pro pacienty, kteří nejsou schopni produkovat sputum a nemají žádné extrapulmonální léze, které by byly snadno přístupné k vyšetření. Vyšetření exsudátu z kožních nebo podkožních lézí, synoviální tekutiny a abscesů měkkých tkání pomocí mokré přípravy nebo speciálního barvení obvykle odhalí organismus. Naproti tomu přímé vyšetření mozkomíšního moku u pacientů s podezřením na blastomykózní meningitidu je obvykle na kvasinky negativní.
Serologické testy na blastomykózu jsou k dispozici v několika referenčních laboratořích. Test moči a séra na antigen Blastomyces byl schválen a je široce dostupný ve Spojených státech (9,35). Tento test je poměrně citlivý, ale má značnou zkříženou reaktivitu s testem na antigen Histoplasma, a proto je tento test nespecifický a má omezenou užitečnost pro specifickou diagnostiku blastomykózy. Navzdory dostupnosti tohoto a dalších testů se diagnostika blastomykózy opírá především o klinické, patologické a tradiční mikrobiologické nálezy(14,18).
PATOGENEZE
Primární infekce B. dermatitidis nastává při vdechnutí aerosolových konidií, které se po pobytu v plicích při tělesné teplotě přemění na kvasinkovou fázi. U většiny osob vzniká samovolně omezená infekce. U menší skupiny pacientů vzniká chronická infekce omezená na plíce nebo diseminovaná infekce zahrnující mimoplicní místa. Blastomykóza se může vyskytnout v laboratoři po náhodném vdechnutí nebo perkutánní inokulaci. Mimo velmi neobvyklé okolnosti k přenosu B dermatitidis z člověka na člověka nedochází (11). Stejně tak perinatální přenos organismu je mimořádně vzácný (40).
Většina případů blastomykózy se vyskytuje u osob, které v době diagnózy žijí v endemické oblasti, i když bylo zdokumentováno několik případů endogenní reaktivace u pacientů, kteří v endemické oblasti delší dobu nežili ani ji nenavštěvovali. Většina nedávných případů endogenní reaktivace blastomykózy byla zaznamenána u pacientů se syndromem získané imunodeficience, kteří několik let nežili v endemické oblasti, což poskytuje nový pohled na potenciál dlouhodobé latence B dermatitidis (29,31).
CITLIVOST IN VITRO A IN VIVO Guided Medline Search In Vitro and In Vivo
Jednotlivé léčivo
Testování citlivosti na dimorfní houby zůstává nedostatečně standardizované, ale existují údaje in vitro a in vivo týkající se citlivosti B. dermatitidis na různá antimykotika. Amfotericin B má nejlepší in vitro aktivitu a trvale vykazuje fungicidní aktivitu na zvířecích modelech a je obecně považován za nejúčinnější sloučeninu. Z dostupných systémových azolových antimykotik mají všechna vynikající aktivitu in vitro a na zvířecích modelech proti B. dermatitidis. V současnosti dostupné azoly jsou fungistatické (tabulka 1). Echinokandiny nemají významnou aktivitu proti B dermatitidis.
Z azolů vykazují největší aktivitu in vitro posakonazol a isavukonazol, ale existuje jen málo údajů ze zvířat a velmi omezené údaje z ojedinělých případů u lidí (12,34,39). Navzdory dostupnosti těchto vysoce účinných sloučenin obrovské množství klinických zkušeností a klinická léčebná doporučení IDSA nadále podporují itrakonazol jako lék první volby pro většinu případů blastomykózy neohrožující život (8).
Kombinační léčiva
Neexistují žádné klinicky relevantní údaje týkající se kombinované léčby blastomykózy.
ANTIMIKROBIÁLNÍ TERAPIE
Obecně
V současné době existuje 7 antimykotik, která prokázala účinnost při léčbě lidské blastomykózy, včetně amfotericinu B, ketokonazolu, itrakonazolu, posakonazolu, isavukonazolu, vorikonazolu a flukonazolu. Nebyly publikovány žádné terapeutické studie srovnávající různá antimykotika u blastomykózy, takže naše znalosti o tom, co představuje nejúčinnější terapii tohoto onemocnění, jsou z velké části založeny na malých až středně velkých klinických studiích, kazuistikách, retrospektivních přehledech a anekdotických zkušenostech. Historicky byl konvenční (deoxycholátový) amfotericin B (AmB) základem léčby všech forem blastomykózy od jeho dostupnosti v roce 1958. Kliničtí lékaři obecně dávají přednost lipidovému přípravku AmB před deoxycholátovým přípravkem kvůli menší nefrotoxicitě a tento přístup podporují i nejnovější pokyny IDSA pro léčbu blastomykózy (8,10). Publikovaná účinnost AmB u všech forem blastomykózy se pohybuje mezi 66 % a 93 % v závislosti na dávce léku, délce léčby, základním onemocnění a závažnosti onemocnění. U mírného až středně těžkého onemocnění účinnost obvykle přesahuje 90 %. Bohužel všechny přípravky AmB musí být podávány intravenózně a mají významnou renální, elektrolytovou, hematologickou a infuzní toxicitu. Proto jsou perorálně podávaná a méně toxická azolová antimykotika atraktivní alternativou k AmB.
Ketokonazol byl prvním z azolů, který byl rozsáhle studován a široce používán k léčbě blastomykózy neohrožující život a neohrožující centrální nervový systém. První rozsáhlá studie ketokonazolu u blastomykózy srovnávala různé dávky (400 a 800 mg denně) u 80 pacientů a prokázala úspěšný výsledek u 78 % a 100 % pacientů, kteří dostávali nejméně 6 měsíců léčby 400 mg, resp. 800 mg ketokonazolu denně (28). Druhá studie hodnotila ketokonazol 400 mg denně u 44 pacientů s blastomykózou a vedla k úspěšnému výsledku u 80 % (6). Toxicita limitující dávku způsobená ketokonazolem byla pozorována v obou studiích a zahrnovala nevolnost, zvracení, vyrážku, pruritus, snížení libida, impotenci a gynekomastii. Nedávno obdržel ketokonazol varování FDA omezující jeho používání a nyní není považován za lék první volby u žádné plísňové infekce z důvodu možné toxicity pro játra a nadledviny.
Itrakonazol, perorálně dostupné antimykotikum, je lékem volby pro většinu pacientů s mírnou až středně závažnou blastomykózou neohrožující život, která nepostihuje centrální nervový systém. Dismukes a jeho kolegové popsali účinnost a toxicitu itrakonazolu u 48 pacientů s blastomykózou neohrožující život a centrální nervový systém (14). Pacienti začali užívat 200 mg denně. U pacientů, u kterých při této dávce přetrvávalo nebo progredovalo onemocnění, bylo možné dávku zvýšit na 300 mg nebo 400 mg denně. Ze 48 hodnotitelných pacientů bylo 43 (89 %) úspěšně léčeno. Navíc 38 ze 40 (95 %) pacientů, kteří dostávali alespoň 2 měsíce léčby, mělo úspěšné výsledky. Tyto výsledky jsou podobné účinnosti pozorované u amfotericinu B u mírného až středně závažného onemocnění. Medián trvání léčby úspěšně léčených pacientů byl přibližně 6 měsíců. Itrakonazol byl dobře snášen při nízkých i vyšších dávkách a nejčastějšími toxicitami souvisejícími s lékem byly nevolnost a zvracení.
Přes velmi příznivou farmakokinetiku a bezpečnostní profil flukonazolu je k dispozici poměrně málo údajů týkajících se jeho použití k léčbě blastomykózy. Časná studie flukonazolu u blastomykózy hodnotila dávky 200 mg a 400 mg denně u 23 pacientů s život neohrožujícím onemocněním mimo centrální nervový systém (30). Celková účinnost v této studii byla 65 % (15 z 23 úspěšně léčených pacientů), z toho 8 z 13 (62 %) pacientů dostávalo nižší dávku a 7 z 10 (70 %) pacientů dostávalo vyšší dávku flukonazolu. Medián trvání léčby byl přibližně 6 měsíců a lék byl dobře snášen. Zajímavé je, že u 6 pacientů, u nichž selhala předchozí antimykotická léčba ketokonazolem nebo amfotericinem B, všech šest nakonec reagovalo na flukonazol. Vzhledem k těmto povzbudivým výsledkům byla následně provedena studie hodnotící vyšší dávky flukonazolu (400 a 800 mg) u pacientů s mírnou až středně těžkou blastomykózou (32). Celková úspěšnost v této studii byla 87 %, z toho 17 z 19 (89 %) pacientů dostávalo 400 mg denně a 17 z 20 (85 %) pacientů dostávalo 800 mg denně. Účinnost vyšších dávek flukonazolu se v této studii blíží účinnosti itrakonazolu v dávce 200 až 400 mg denně. Dále se rovná nebo převyšuje publikovanou účinnost ketokonazolu a je obecně mnohem lépe snášen. Flukonazol v denní dávce 400 až 800 mg tak představuje rozumnou alternativu u pacientů, kteří nemohou tolerovat konvenční antimykotickou léčbu itrakonazolem nebo u nichž předchozí léčba selhala.
Vorikonazol, má dobrou in vitro aktivitu proti B. dermatitidis, ale existuje velmi málo prospektivních klinických údajů, které by podporovaly jeho použití u tohoto onemocnění (15). Objevující se observační klinické údaje však naznačují důležitou roli vorikonazolu u blastomykózy CNS a zdá se, že tato látka je v tomto případě účinnou alternativou flukonazolu (2,8). Navzdory vynikající in vitro aktivitě vůči B. dermatitidis existují pouze neoficiální zprávy, které poskytují náhled na možné použití posakonazolu a isavukonazolu pro léčbu blastomykózy (12,34).
Speciální okolnosti
Lipidová formulace AmB je lékem volby pro pacienty s těžkou nebo život ohrožující blastomykózou. U těchto pacientů se upřednostňuje denní dávka 3-5 mg/kg po dobu nejméně 2 týdnů nebo dokud pacient neprokáže významnou klinickou odpověď (8). Existuje jen málo publikovaných údajů o použití lipidových přípravků AmB v léčbě blastomykózy, nicméně tyto přípravky obecně poskytují mnohem větší bezpečnost než konvenční přípravky.
Akutní plicní blastomykóza
Jelikož se většina případů akutní blastomykózy zlepšuje spontánně bez antimykotické léčby, mnoho lékařů se rozhodlo tyto případy sledovat bez zahájení specifické léčby. Přestože neexistují přesvědčivé údaje, které by jednoznačně hovořily ve prospěch léčby všech pacientů s akutní plicní blastomykózou, v současné době většina klinických lékařů léčí tyto pacienty azolem po dobu 6-12 týdnů, obvykle itrakonazolem, vzhledem k jeho bezpečnosti, toleranci pacientem a účinnosti. Pacienti, kteří nedostávají systémovou antimykotickou léčbu, musí být pečlivě sledováni, zda se u nich neobjeví známky aktivity onemocnění (3,5,8).
Centrální nervový systém
Většina pacientů s prokázaným nebo suspektním postižením CNS by měla podstoupit agresivní léčbu lipidovým preparátem AmB 3-5 mg/kg denně a měla by dostat alespoň 2-6 týdnů indukční léčby (8). S flukonazolem jsou v této souvislosti publikovány jen omezené zkušenosti a zdá se, že je účinným prostředkem při infekci CNS způsobené B. dermatitidis jako deeskalační terapie. Účinnost flukonazolu v tomto prostředí pravděpodobně souvisí s jeho vynikajícím průnikem do mozkomíšního moku. Flukonazol by měl být při podávání u blastomykózy CNS podáván ve vyšších dávkách (800 mg/d) po dobu nejméně 6 měsíců (8). V poslední době byly u blastomykózy CNS zaznamenány příznivé výsledky s vorikonazolem, který se stal preferovaným perorálním azolem u této komplikace (2,8). Itrakonazol v tomto případě nehraje žádnou roli, ostatně existuje několik zpráv o recidivující infekci v CNS po úspěšné léčbě plicní a dermatologické blastomykózy ketokonazolem a itrakonazolem (10,42).
Oční
Keratitida, konjunktivitida a endoftalmitida jsou vzácné komplikace lidské infekce B. dermatitidis (23,24). Terapie oční blastomykózy není dobře popsána, ale pravděpodobně by měla zahrnovat jak systémovou, tak lokální antimykotickou léčbu. Všichni úspěšně léčení pacienti byli léčeni systémovým amfotericinem B (8). Úloha azolů jako doplňkové terapie zůstává nejasná, ale zdá se, že flukonazol i vorikonazol dosahují terapeutických koncentrací ve vodném a sklivcovém tělese (28).
Speciální populace
Děti
Sporadické případy blastomykózy jsou u dětí rozpoznány vzácně, i když spektrum onemocnění odráží spektrum onemocnění dospělých blastomykózou (7,37). Někteří autoři naznačují, že děti ve srovnání s dospělými špatně reagují na léčbu azoly (37). Možným vysvětlením této špatné odpovědi je opožděná diagnóza s pokročilejším a agresivnějším onemocněním v době stanovení diagnózy.
Imunosuprimovaní pacienti
Počet pacientů s blastomykózou a významnými základními poruchami imunitních funkcí se v posledních letech výrazně zvýšil, částečně v důsledku velkého počtu příjemců transplantátů solidních orgánů, pacientů s AIDS, hematologickými malignitami, chronických příjemců glukokortikosteroidů a dalších různých poruch (17,18,20,29,31). U těchto pacientů může být infekce B. dermatitidis obvykle závažná, charakterizovaná mnohočetným viscerálním orgánovým šířením, častým postižením centrálního nervového systému a celkovou mortalitou blížící se 30 % i přes antimykotickou léčbu (29). Proto by většina imunokompromitovaných pacientů měla dostat agresivní počáteční terapii amfotericinem B, která by měla pokračovat, dokud u pacienta nedojde k výraznému klinickému zlepšení. Primární léčba itrakonazolem by měla být podávána pouze pacientům s omezeným onemocněním a mírným, stabilním základním onemocněním spojeným s imunitní dysfunkcí. U pacientů, kteří mají poruchy charakterizované trvalou imunosupresí, může být nezbytná celoživotní supresivní léčba itrakonazolem, aby se zabránilo recidivě onemocnění (8).
PŘÍSLUŠNÁ TERAPIE
S výjimkou případů rozsáhlých kapes neodvodněné purulence (např. pleurální empyém) má chirurgický zákrok jako přídatná terapie u blastomykózy jen malou roli. Vyskytuje se jen málo případů skutečně refrakterního ložiskového onemocnění nereagujícího na systémovou antimykotickou léčbu. Stejně jako u jiných invazivních houbových infekcí existuje potenciální role interferonu gama a interleukinu-12, ale neexistují žádné údaje, které by tento terapeutický přístup k léčbě podporovaly.
PODMÍNKY PRO MONITOROVÁNÍ TERAPIE
U pacientů s blastomykózou je účinnost terapie obecně založena na klinických a radiografických (obvykle plicních a kostních) nálezech. Kontrolní kultivace z postižených míst, pokud jsou k dispozici, jsou za většiny okolností negativní do jednoho měsíce od zahájení terapie. Přetrvávající pozitivní kultivace po nejméně dvou měsících antimykotické léčby ukazují na nedostatečnou odpověď na terapii a měly by vést k důraznému zvážení změny terapie, pokud nedošlo k významné klinické a radiografické odpovědi. Pokud kultivace není k dispozici nebo je obtížně dostupná (např. postižení kostí, plicní uzlina), je klinické a radiografické hodnocení obvykle jediným prostředkem k určení odpovědi na léčbu. Terapie by měla pokračovat minimálně 6 měsíců u plicního a kožního/podkožního onemocnění a minimálně 6-12 měsíců u ostatních forem onemocnění.
VAKCÍNY
V současné době také není k dispozici žádné očkování k prevenci blastomykózy. Nedávná práce Wuthricha a kol. naznačuje potenciál živého rekombinantního vakcinačního kmene B. dermatitidis, který je vysoce imunogenní u laboratorních zvířat (41). Potenciální cílovou populací pro takovou vakcínu jsou jedinci s vysokým rizikem vzniku blastomykózy, například veterináři, lesníci, někteří laboratorní pracovníci a jedinci žijící v endemických oblastech, kteří jsou vystaveni vysokému riziku komplikací způsobených tímto onemocněním, například pacienti s AIDS, příjemci transplantovaných solidních orgánů a pacienti užívající chronicky glukokortikosteroidy. Zatímco studie na zvířatech zkoumající tuto vakcínu byly slibné, údaje o účinnosti u lidí nejsou k dispozici.
PREVENCE
Neexistují žádná formální doporučení pro prevenci expozice B. dermatitidis. Onemocnění je neobvyklé a sporadické a dosud provedené epidemiologické studie jasně nenaznačují, že by změna chování významně změnila výskyt onemocnění.
1.Bayer AS, Scott VJ, Guze LB. Houbová artritida. IV. Blastomykózní artritida. Semin Arthritis Rheum 1979;9:145-151.
2.Bariola JR, Perry P, Pappas PG, Proia L, Shealey W, Wright PW, Sizemore JM, Robinson M, Bradsher RW. Blastomykóza centrálního nervového systému: Multicentrický přehled diagnostiky a léčby v moderní době. Clin Infect Dis 2010; 50:797-804.
3.Bariola JR, Vyas KS. Plicní blastomykóza. Semin Respir Crit Care Med. 2011;32:745-53.
4.Blastomyces dermatitidis. In: Blastomyceta, Blastomyceta, Blastomyceta: Medically Important Fungi (5th Ed). Larone, D. 2011, ASM Press, Washington, DC, 160-161.
6.Bradsher RW, Rice DC, Abernathy RS. Léčba endemické blastomykózy ketokonazolem. Ann Intern Med 1985;103:872-79.
8. Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, Bradsher RW, Pappas PG, Threlkeld MG, Kauffman CA. Clinical Practice Guidelines for the Management of Blastomycosis: 2008 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46(12):1801-12.
10.Cook PP. Lipidový komplex amfotericinu B k léčbě recidivující blastomykózy mozku u pacienta dříve léčeného itrakonazolem. S Med J 2001;94(5):548-9.
11.Craig MW, Davey WN, Green RA. Konjugální blastomykóza. Am Rev Respir Dis 1970;102:86-90.
12.Day SR, Weiss DB, Hazen KC, Moore CC Úspěšná léčba kostní blastomykózy bez plicního nebo diseminovaného onemocnění a přehled literatury. Diagn Microbiol Infect Dis. 2014 Jun;79(2):242-4.
13.De Groote MA, Bjerke R, Smith H, Rhodes LV III. Rozšiřující se epidemiologie blastomykózy: Klinické rysy a vyšetřování 2 případů v Coloradu. Clin Infect Dis 2000;30:582-584.
16.Friedman JA, Wijdicks EF, Fulgham JR, Wright AJ. Meningoencefalitida způsobená Blastomyces dermatitidis: kazuistika a přehled literatury. Mayo Clin Proc 2000;75:403-408.
19.Harley WB, Lomis M, Haas DW. Výrazná polymorfonukleární pleocytóza způsobená blastomykózní meningitidou: kazuistika a přehled. Clin Infect Dis 1994;18:816-818.
21. Klein BS, Vergeront JM, Weeks RJ, Kumar UN, Mathai G, Varkey B, Kaufman L, Bradsher RW, Stoebig JF, Davis JP. Isolation of Blastomyces dermatitidis in soil associated with a large outbreak of blastomycosis in Wisconsin [Izolace Blastomyces dermatitidis v půdě spojené s rozsáhlým ohniskem blastomykózy ve Wisconsinu]. N Engl J Med 1986;314:529-534.
23. Li S, Perlman JI, Edward DP, Weiss R. Unilateral Blastomyces dermatitidis endophthalmitis and orbital cellulitis. Kazuistika a přehled literatury. Ophthalm 1998;105(8):1466-70.
26.Meyer KC, McManus EJ, Make DG. Ohromující plicní blastomykóza spojená se syndromem respirační tísně dospělých. N Engl J Med 1993;329:1231-36.
28.National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. Léčba blastomykózy a histoplazmózy ketokonazolem: výsledky prospektivní randomizované klinické studie. Ann Intern Med 1985;103:861-72.
29.Pappas PG. Blastomykóza u imunokompromitovaných pacientů. Semin Respir Dis 1997;12:243-51.
30.Pappas PG, Bradsher RW, Chapman SW, Kauffman CA, Dine A, Cloud GA, Dismukes WE, and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. Léčba blastomykózy flukonazolem: pilotní studie. Clin Infect Dis 1995;20:267-71.
32. Pappas PG, Bradsher RW, Kauffman CA, Cloud GA, Thomas CJ, Campbell GD Jr, Chapman SW, Newman C, Dismukes WE a National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. Léčba blastomykózy vyššími dávkami flukonazolu. Clin Infect Dis 1997;25:200-5.
36. Saccente M, Abernathy RS, Pappas PG, Shah HR, Bradsher RW. Vertebrální blastomykóza s paravertebrálním abscesem: zpráva o osmi případech a přehled literatury. Clin Infect Dis 1998;26:413-18.
40.Watts EA, Gard PD, Tuthill SW. První hlášený případ intrauterinního přenosu blastomykózy. Pediatric Infect Dis 1983;83:308-310.
42.Yancey RW, Perlino CA, Kaufman L. Asymptomatická blastomykóza centrálního nervového systému s progresí u pacientů léčených ketokonazolem: zpráva o dvou případech. J Infect Dis 1991;164:807-10.