Bookshelf

Clinical Significance

Sleep-Disordered Breathing

Studie ventilační odezvy u pacientů s obstrukční spánkovou apnoe (OSA) ukazují, že karotidy reagují odlišně u nově diagnostikovaných pacientů ve srovnání s pacienty s dlouhodobou anamnézou OSA. U nově diagnostikovaných pacientů je ventilační odpověď na hypoxii ve srovnání s kontrolními osobami zvýšená, což naznačuje, že citlivost chemoreceptorů je u těchto pacientů vyšší a může být jednou z příčin následků této poruchy. Zvýšená citlivost chemoreceptorů způsobuje u pacientů s OSA zvýšený sympatikus vedoucí k hypertenzi. Výzkum navíc ukázal, že u pacientů se spánkovou apnoí, kteří podstoupili glomectomii, se hypertenze nevyvinula. Tento trend nezůstává zachován u pacientů s dlouhodobou anamnézou spánkové apnoe. Po letech poruch dýchání dochází k desenzibilizaci krčního tělesa na hypoxii, což vede k potlačení hypoxické ventilační odpovědi. Snížená odpověď na hypoxii pozorovaná u pacientů s dlouhodobou OSA může vysvětlovat klidovou hyperkapnii pozorovanou u těchto pacientů.

Kongestivní srdeční selhání

Při městnavém srdečním selhání (CHF), podobně jako u poruch dýchání ve spánku, vykazují pacienti zvýšenou ventilační odpověď na hypoxii. U pacientů s CHF se rovněž projevuje periodické dýchání, zvýšený tonus sympatiku a hyperkapnie. Klinický význam má u těchto pacientů odpověď na hyperoxii. Epizody hyperoxie vedou u pacientů s CHF k dechové nestabilitě, protože hyperoxie tlumí aktivitu karotického tělesa. Zdá se, že mechanismus senzibilizace karotického tělesa u pacientů s CHF probíhá prostřednictvím downregulace syntetáz oxidu dusnatého. Za normálních okolností působí oxid dusnatý na potlačení aktivity karotického tělíska.

Hypertenze

Hypertenze způsobuje podobné účinky na karotické tělísko, se zvýšenou citlivostí na hypoxii a zvýšeným tonem sympatiku. Existuje však rozdíl v účinku hypertenze na karotické těleso v závislosti na typu hypertenze. Esenciální hypertenze vede ke zvýšené reakci krkavice na hypoxii a zvýšenému tonu sympatiku. Zdá se, že hypertenze z renálních příčin nemá na citlivost krkavice vliv. Studie hodnotící relativní velikost karotických tělísek u hypertenze ukázaly, že karotická tělíska jsou zvětšena u esenciální hypertenze, ale ne u renální hypertenze. Analýza vlivu hypertenze na katecholaminy přítomné v karotických tělíscích ukázala zvýšení katecholaminů v karotických tělíscích u esenciální hypertenze.

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) a hypoxické chorobné stavy

Karotická tělíska hrají regulační roli při akutním a chronickém stavu hypoxie. V akutní fázi změna parciálního tlaku kyslíku detekovaná glomusovými buňkami karotického tělíska spouští dýchací systém k hyperventilaci a snižuje hladinu CO2. Vzniklá respirační alkalóza pak spustí ledviny, aby působily jako pufr zásaditého pH a zadržovaly bikarbonát. Během fyziologických stavů chronické hypoxie a fyziologické aklimatizace na vysokou nadmořskou výšku dochází k hyperplazii glomusových buněk krčního tělesa a hypertrofii snížené necitlivosti na hypoxické stavy. Předpokládá se, že tato oslabená citlivost na hypoxii u pacientů s CHOPN a jiným onemocněním souvisejícím se stavem chronické hypoxie přispívá k jejich klinickému zhoršení.

Odezva krčních tělísek na vysokou nadmořskou výšku

Krční tělíska hrají zásadní roli při ventilační aklimatizaci ve vysokých nadmořských výškách; to se týká zvýšení dechové frekvence při zvyšující se nadmořské výšce. Jakmile jedinec dosáhne vyšší nadmořské výšky, snižuje se obsah kyslíku ve vzduchu, což vede k hypoxickému podnětu v těle. Krkavice je zodpovědná za vnímání tohoto poklesu obsahu kyslíku a následně za zvýšení dechové frekvence. Po chronické hypoxii dochází k hyperplazii glomusových buněk, což rovněž poukazuje na klíčovou roli krčních tělísek při aklimatizaci ve vysokých nadmořských výškách. Ke zvýšené citlivosti karotických tělísek během chronické hypoxie přispívá několik věcí, včetně iontových změn v glomusových buňkách, uvolňování druhých poslů, snížené dopaminergní inhibice karotických tělísek a zvýšené hladiny endotelinu.

Těhotenství

Těhotenství vede k prodlouženému fyziologickému stavu zvýšené ventilace. Těhotné ženy také vykazují zvýšenou ventilační odpověď na hypoxii a hyperkapnii. K této zvýšené citlivosti dochází po 20. gestačním týdnu, který koresponduje se zvyšující se hladinou progesteronu a estradiolu. Výzkumy ukazují, že u netěhotných žen léčených progesteronem a estrogenem je zvýšená citlivost na hypoxii. Tato zjištění naznačují, že v těhotenství existuje hormonální vliv na karotická tělíska, který vede ke zvýšené ventilační odpovědi na hypoxii.

Syndrom náhlého úmrtí kojenců (SIDS)

Předpokládá se, že patogeneze SIDS zahrnuje periferní chemoreceptory nebo karotická tělíska. Je známo, že SIDS je hlavní příčinou úmrtnosti kojenců. Studie prokázaly, že k zásadnímu růstu a vývoji těchto chemoreceptorů dochází ve věkovém rozmezí do jednoho roku, což je rovněž kritické riziko pro SIDS. Existuje podezření, že hypoxie, nedonošenost, zánět a genetické faktory, které jsou známými rizikovými faktory SIDS, rovněž přispívají k funkčnosti a vývojovým schopnostem centrálních a periferních chemoreceptorů. Konkrétně snížení plasticity a neurochemické změny, ke kterým dochází v karotickém tělese, mohou přispívat k patogenezi SIDS. Vzhledem k tomu, že hlavním rizikovým faktorem je nedonošenost, mají tito kojenci hyposenzitivní a hypersenzitivní poruchy periferních arteriálních chemoreceptorů, což může poskytnout biologické vysvětlení pro tuto specifickou podskupinu pacientů, kteří jsou náchylní k SIDS. Na buněčné úrovni vykazuje objem glomusové tkáně karotického těla u obětí SIDS změny. Vystavení tabákovému kouři, zneužívání návykových látek a hypoxemické stavy ovlivňují funkčnost karotického tělíska, což podporuje roli, kterou hrají periferní arteriální chemoreceptory při vzniku SIDS.

Syndrom karotického sinu

Byl popsán případ 46leté ženy, která měla příznaky spojené se syndromem karotického sinu s přidruženými epizodami synkopy. Při 24hodinovém Holterově monitoru byl vyvozen závěr, že k prevenci synkop spojených s diagnostickým nálezem významných nočních srdečních pauz je indikován kardiostimulátor. Po vyšetření počítačovou tomografií krční páteře bylo zjištěno, že pacient má nádor karotického těla, který pravděpodobně způsobil synkopu a hypersenzitivitu karotického sinu. Po odstranění nádoru krčního tělesa pacientovy příznaky ustoupily.

Paragangliomy těla krkavice

Paragangliomy jsou vzácné, hypervaskulární novotvary, které jsou obvykle benigní a vycházejí z těla krkavice. Dříve byly tyto nádory v literatuře označovány také jako nádory karotického těla, glomusové nádory, nechromafinní nádory a chemodektomy. Tento nádor, který se nejčastěji vyskytuje u žen, vzniká z paragangliových buněk v karotickém tělese a tvoří až 6 až 70 % všech paragangliomů hlavy a krku. Uvádí se, že tyto nádory jsou většinou benigní, ale 6-12,5 % případů vykazuje znaky malignity.

• Chirurgická rozvaha – Tyto pomalu rostoucí neuroendokrinní nádory představují chirurgickou výzvu vzhledem k jejich těsné blízkosti vnitřní a vnější krční tepny, vnitřní krční žíly a dolních lebečních nervů. Klinický význam těchto nádorů je nesmírně důležitý, protože chemoterapie a radioterapie nejsou možnými způsoby léčby.
• Hrubé vyšetření paragangliomů karotického těla – Hrubé vzorky obvykle interpretuje patolog tak, že mají následující charakteristiky: časté oblasti nekróz, krvácení a iatrogenní artefakty.
• Histopatologická interpretace paragangliomů karotického těla – Obvykle se paragangliomy jeví jako dobře ohraničené, často s fibrózní pseudokapsulou. Vzácně jsou při histopatologickém vyšetření patrné oblasti kostní infiltrace s častými rozsáhlými oblastmi fibrózy. Kolem samotného nádoru se nacházejí myelinizované gangliové struktury. Při hodnocení morfologie nádorových buněk se podle velikosti nádorových buněk, kterou uvádí Prasad et al., jedná o charakteristický „zellballen“ vzor, který popisuje síťovitě uspořádané neuroepiteliální listy různé tloušťky uprostřed bohatého mikrovaskulárního podkladu.
• Klinické aspekty paragangliomů – Tyto vzácné neuroendokrinní novotvary jsou údajně invazivní, avšak indolentní a u obézních jedinců někdy zůstávají nepovšimnuty. Tyto nádory jsou popisovány jako pulzující a mají průměrnou rychlost růstu 0,83 mm za rok. Nádory karotického těla jsou vzácně nádory vylučující katecholaminy, jako je tomu u feochromocytomu. Pokud jsou však u pacienta se známým paragangliomem nebo s takovou rodinnou anamnézou přítomny příznaky jako tachykardie a/nebo hypertenze, může být screening katecholaminů v moči opodstatněný. Pokud se nádor zvětšuje mediálně, může otok způsobit nefunkčnost kraniálních nervů IX, X, XII, což může vést ke klinickým příznakům, jako je dysfagie, chrapot a pocit cizího tělesa v orofaryngu. Pokud nádor roste tak, že zasahuje sympatický řetězec, může být klinickým důsledkem ptóza, mióza a anhydróza.

  • Jedna kazuistika se týkala 17leté dívky, která se devět měsíců potýkala s postupně se zvětšujícím otokem na krku. Při vyšetření byl v levém předním trojúhelníku nahmatán pulzující otok o velikosti 2 x 3 cm, pevný. Vyšetření útvaru počítačovou tomografií (CT) svědčilo pro nádor krčního těla a močové katecholaminy byly negativní. Útvar podstoupil kompletní excizi.

Karotická tělíska jako terapeutický cíl

Známou funkční úlohou karotických tělísek jako periferních chemoreceptorů je schopnost měnit ventilační odpověď ve stavech hypoxie. Novější studie však ukazují, že karotická tělíska působí také na detekci změn a reagují způsobem, který mění tonus sympatiku u lidí a může mít potenciální terapeutické důsledky pro onemocnění zprostředkovaná sympatickým nervovým systémem. Úvahy o deaktivaci karotických tělísek jako o novém terapeutickém přístupu se již objevily na zvířecích modelech. U chorobných stavů s přecitlivělostí periferních chemoreceptorů, jako je hypertenze a srdeční selhání, může být podle teorie potenciální novou terapií cílená regulace a deaktivace karotických tělísek. Ve studiích na lidech se jako účinná terapeutická možnost jeví disekce karotického tělesa. Avšak pouze u specifické podskupiny pacientů: u těch, kteří měli vyšší výchozí hypersenzitivitu, vyšší ventilační frekvenci a podstoupili zákrok na pravé straně

.