Přehled
Průjem je častým nežádoucím účinkem antibiotik, vyskytuje se v 10-20 % případů. Obvykle se zlepší, když se antibiotika přestanou užívat. Infekce Clostridium difficile (CDI) je způsobena bakterií produkující toxin, která způsobuje závažnější formu průjmu spojeného s antibiotiky. Onemocnění se pohybuje od mírného průjmu až po těžký zánět tlustého střeva, který může být i smrtelný. K CDI obvykle dochází, pokud lidé užívali antibiotika, která změnila normální bakterie tlustého střeva a umožnila bakterii C. difficile růst a produkovat své toxiny. Od roku 2000 došlo v USA, Kanadě a dalších zemích k dramatickému nárůstu počtu a závažnosti případů infekce C. difficile (CDI). C. difficile je grampozitivní bakterie. Tato bakterie je všude v prostředí a produkuje spory, kterých je obtížné se zbavit. C. difficile produkuje dva hlavní toxiny – toxiny A a B – které způsobují zánět v tlustém střevě.
Rizikové faktory
Hlavním rizikovým faktorem pro vznik CDI je užívání antibiotik v předchozích několika týdnech, ale někdy se objeví i bez předchozího užívání antibiotik. Mezi vysoce riziková antibiotika patří klindamycin, cefalosporiny a chinolony (tj. ciprofloxaxin, levofloxacin). Hlavními rizikovými faktory jsou vyšší věk, oslabení imunitního systému, výskyt jiných onemocnění a pobyt v nemocnici nebo v zařízení dlouhodobé péče. CDI se však může vyvinout i u zdravých osob, které antibiotika neužívaly. Pacienti se zánětlivým střevním onemocněním (Crohnovou chorobou nebo ulcerózní kolitidou) mají větší pravděpodobnost onemocnět CDI a mohou být nemocnější než pacienti se samotným IBD nebo samotnou CDI. Mnoho studií také naznačuje, že užívání léků potlačujících kyselost (inhibitorů protonové pumpy) může zvyšovat riziko CDI. Jedinci se mohou nakazit C. difficile požitím spor, které jsou všude kolem v prostředí, zejména v nemocnicích. Infikovaní jedinci vylučují spory a přenos mezi pacienty v nemocnici byl dobře zdokumentován.
Příznaky
Příznaky CDI mohou být různé. Nejčastějším příznakem je průjem; obvykle je vodnatý a vzácně krvavý a může být spojen s křečovitou bolestí břicha. Přidruženými příznaky jsou špatný pocit, horečka, nevolnost a zvracení. Mezi příznaky závažného onemocnění patří horečka a nafouknutí a/nebo citlivost břicha.
Vyšetření/diagnostika
Infekce C. difficile vyžaduje prokázání přítomnosti toxinu ve stolici, obvykle vyšetřením genu, který produkuje toxin B, pomocí metody zvané PCR. Je velmi citlivá, takže by se neměla používat k testování tuhé stolice, protože ta je pravděpodobně ve stavu nosičství. Starším testem je enzymový imunoanalytický test na toxin A a B, který je však méně citlivý.
Léčba
V první řadě by bylo ideální vysadit antibiotika, která k infekci vedla. To však nemusí být vždy možné, protože některé infekce, například závažné infekce kostí nebo srdce, vyžadují dlouhodobé podávání antibiotik. Pokud jsou příznaky mírné, doporučuje se metronidazol 500 mg třikrát denně po dobu deseti dnů. Pokud nelze tolerovat vedlejší účinky metronidazolu nebo na počátku těhotenství, kdy se nedoporučuje, je alternativní léčbou vankomycin 125 mg, čtyřikrát denně po dobu deseti dnů. Pokud se stav pacienta po několika dnech léčby metronidazolem nezlepší, doporučuje se přejít na vankomycin. Fidaxomicin je nové antibiotikum, které se zdá být ekvivalentní vankomycinu, ale je mnohem dražší. Léky proti průjmu by se nikdy neměly používat u CDI, protože zpomalení zánětu tlustého střeva může vést k závažné komplikaci zvané toxické megakolon.
Pacienti s těžkým onemocněním nemusí mít průjem, pokud je jejich tlusté střevo velmi zanícené. Obvykle jsou velmi nemocní, mají horečku, silné bolesti břicha a citlivost. V takových případech je nejlepší volbou perorální vankomycin. Někdy se přidává i intravenózní metronidazol. U některých pacientů je CDI tak závažná, že antibiotika nezabírají. V takovém případě může být k záchraně života nutný chirurgický zákrok k odstranění tlustého střeva.
Ačkoli jsou antibiotika účinná při léčbě většiny případů CDI, v 10-20 % případů se příznaky po ukončení léčby opakují. Tento stav se nazývá rekurentní CDI a obvykle k němu dochází 1-2 týdny po ukončení léčby. Po recidivě stoupá pravděpodobnost dalších recidiv až na 40-60 %, možná proto, že člověk užívá antibiotika k léčbě onemocnění způsobeného antibiotiky. Předpokládáme, že normální bakterie tlustého střeva neměly šanci se znovu kolonizovat. Běžnou léčbou je podávání vankomycinu v pulzním režimu – užívá se jeden den, ale pak se jeden den vynechá a počet dní mezi jednotlivými dávkami se zvyšuje. Možná to umožní návrat normálních bakterií ve dnech „bez antibiotik“. Nejúčinnější léčbou je však transplantace fekální mikrobioty (FMT), známá také jako transplantace stolice. Ve studiích byla účinná u více než 90 % pacientů, kteří tuto léčbu podstoupili, a její účinnost byla prokázána několika randomizovanými kontrolovanými studiemi.
Prevence
Klíčovou roli v prevenci CDI hraje rozumná antibiotická politika, která spočívá v používání úzko-spektrálních látek podle pokynů a vyvarování se zbytečného používání širokospektrých antibiotik. Důležitý je úklid prostředí – zejména mytí rukou vodou a mýdlem, protože alkoholové gely spory neinaktivují. V nemocnicích by každý, kdo vstupuje do pokoje pacienta s CDI, měl nosit plášť, rukavice a používat jednorázové vybavení.
Autor(é) a datum(a) publikace)
Christina M. Surawicz, MD, MACG, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA – publikováno v prosinci 2012. Aktualizováno v červenci 2016
Zpět na začátek
.