C-reaktivní protein
CRP je nejrozsáhleji studovaným novým markerem CVD. Z mnoha prospektivních studií vyplývá, že zvýšené hladiny CRP nezávisle předpovídají riziko infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, akutního koronárního syndromu a náhlé smrti a riziko opakovaných CVD příhod.206-208 Zajímavé je, že CRP je specifický pro předpověď úmrtí na CVD a nepředpovídá nekardiovaskulární úmrtí.209 CRP je reaktant akutní fáze, který se skládá z pěti podjednotek o velikosti 23 kDa a je produkován játry v reakci na zánětlivé podněty a prozánětlivé cytokiny, jako je interleukin-6 (IL-6); CRP je také produkován buňkami hladkého svalstva koronárních tepen a ovlivňuje expresi adhezních molekul a aktivuje komplement.210,211
Ve studiích hodnocení rizika bylo prokázáno, že CRP přidává prognostickou informaci na všech úrovních rizika Framinghamského skóre kardiovaskulárního rizika (obr. 9-12).212 Ačkoli hladiny CRP korelují s celkovým Framinghamským skóre kardiovaskulárního rizika, jen minimálně korelují s jednotlivými složkami skóre – což naznačuje, že CRP může zachycovat další aspekty rizika KVO mimo ty, které představují tradiční rizikové faktory KVO.213 Další údaje navíc ukazují, že CRP přidává prognostickou informaci na všech úrovních LDL-C, takže osoby se zvýšenou hladinou CRP, ale nízkou hladinou LDL-C mají vyšší absolutní riziko kardiovaskulárních příhod než osoby s vysokou hladinou LDL-C a nízkou hladinou CRP (obr. 9-13).212 Bylo prokázáno, že CRP přidává prognostickou informaci na všech úrovních metabolického syndromu.214
Ačkoli lze hladinu CRP snížit behaviorálními a farmakologickými intervencemi, neexistují prospektivní údaje, které by prokázaly, že snížení hladiny CRP u zdánlivě zdravých osob zmírní riziko KVO. Fyzická aktivita, snížení hmotnosti, zanechání kouření a léky snižující hladinu lipidů včetně statinů snižují hladinu CRP. Například ve studii mužů účastnících se studie Physicians Health Study sice léčba aspirinem zabránila vzniku infarktu myokardu, ten však souvisel s výchozí hladinou CRP/stupněm zánětu. Aspirin snížil riziko vzniku infarktu myokardu o 55,7 % (P = 0,02) u mužů v nejvyšším kvartilu ve srovnání s nejnižším kvartilem CRP, kde došlo ke snížení rizika vzniku infarktu myokardu o 13,9 %, které nedosáhlo statistické významnosti.215 Většina údajů o souvislosti mezi CRP a léky snižujícími hladinu lipidů se týká užívání 3-hydroxy-3-methylglutaryl koenzymu/statinu. Údaje z analýzy podskupin studie CARE (Cholesterol and Recurrent Events) ukázaly, že ve srovnání s placebem pravastatin významně snížil hladinu CRP a riziko opakovaného infarktu myokardu po 5 letech.216 Jiný výzkum v kohortě primární prevence ze studie PRINCE (Pravastatin Inflammation/CRP) prokázal významné snížení hladiny CRP po 6 měsících.217 Důležité je, že změna hladiny CRP zaznamenaná při léčbě statiny je nezávislá na změně hladiny LDL-C. Údaje ze studie Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS-TexCAPS) mezi osobami bez anamnézy KVO prokázaly, že lovastatin zabránil koronárním příhodám u osob s hyperlipidemií při všech hladinách CRP i u osob s vysokými hladinami CRP, ale s poměrem celkového cholesterolu k HDL-C, který byl pod mediánem hodnot (počet potřebných léčebných dávek po dobu 5 let k zabránění 1 příhodě = 47, P = 0.).005 versus 43, P = 0,02).59 Účinek léčby statiny na hladiny CRP představuje třídní účinek.
AHA/CDC vydaly klinická doporučení týkající se použití CRP pro hodnocení globálního rizika. Uvádějí, že hladiny CRP <1 mg/l by měly být považovány za nízké riziko, 1 až 3 mg/l za střední riziko a >3 mg/l za vysoké riziko cévního onemocnění. Kromě screeningu lipidů by měl být dle uvážení lékaře prováděn i screening CRP, a to zejména u osob se středním rizikem cévního onemocnění. Je třeba poznamenat, že hladiny CRP jsou ovlivněny souběžným zánětlivým onemocněním, obezitou a hormonální substituční terapií – všechny tyto faktory hladiny zvyšují. Většina údajů týkajících se CRP je omezena na bělošskou populaci, ale objevují se údaje, které naznačují, že hladiny CRP se mohou lišit podle rasy/etnické skupiny.218,219 Studie primární prevence, jako je například Justification for the Use of statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rousuvastatin (JUPITER) probíhají s cílem zhodnotit, zda snížení hladiny CRP u osob bez anamnézy KVO povede ke snížení výskytu KVO příhod.220