Cannon A Wave

81letá žena s kontrolovanou hypertenzí a hypercholesterolemií v anamnéze byla přijata kvůli 5 dní trvajícím progresivním závratím, přičemž před 2 lety byla hospitalizována pro stejné potíže. Tehdy byl potvrzen normální koronarogram, normální funkce sinoatriálního uzlu a normální atrioventrikulární vedení. Před touto poslední hospitalizací rodina zjistila, že její průměrná srdeční frekvence byla <50 tepů za minutu. Několik týdnů měla také špatnou chuť k jídlu a 2 dny před přijetím zvracela a měla nevolnost. Objevilo se u ní občasné napětí na hrudi, bolest na hrudi, palpitace, dušnost a zimnice. Příznaky progredovaly, ale pacientka neměla horečku ani průjem. Na pohotovosti byly vitální funkce následující: krevní tlak 205/40 mm Hg, srdeční frekvence 50 tepů/min, dechová frekvence 20/min a tělesná teplota 36,4 °C. Vědomí bylo jasné a dobře orientované. Nohy a ruce byly studené a puls na obou dorzálních pedálech byl vázaný, pravidelný a pomalý. Vlna v jugulární žíle se měnila a vykazovala pulzní vlnu podobnou vlně „Cannon A“ (obr. 1; online datová příloha Movie I).

Na pohotovosti byla hladina sodíku v séru 129 mEq/L a hladina draslíku v séru 2,8 mEq/L. Hladina sérového kreatininu byla 1,4 mg/dl. Hemoglobin byl 12,5 gm/dl. Sérové hladiny troponinu-I a kreatinkinázy byly v normě. EKG odhalilo kompletní atrioventrikulární blokádu s pomalým junkčním únikovým rytmem (obr. 2). Během prvního týdne hospitalizace byla korigována její hyponatrémie a hypokalémie. Byla podána infuze izoproterenolu, ale atrioventrikulární blokáda přetrvávala. Elektrofyziologické vyšetření odhalilo intermitentní infra-His blok a žádné ventrikuloatriální vedení při komorové stimulaci (obr. 3). V pravý čas byl implantován kardiostimulátor DDD-R a dolní frekvence stimulace byla nastavena na 80 tepů/min. Dělová vlna A zmizela (online-only Data Supplement Movie II).

Vlna A se objevuje při atrioventrikulární disociaci a kontrakci pravé síně proti uzavřené trikuspidální chlopni. Velké vlny A jsou spojeny se sníženou poddajností pravé komory nebo zvýšeným enddiastolickým tlakem v pravé komoře. Diferenciální diagnózy dělové vlny A byly síňové, komorové nebo junkční předčasné údery, komorová tachykardie, závažná trikuspidální stenóza, atrioventrikulární blokáda prvního stupně s výrazně prodlouženým PR intervalem, atrioventrikulární blokáda vysokého stupně a atrioventrikulární disociace.

.