Cekální amebom imitující obstrukční karcinom tlustého střeva

Abstrakt

Amebom je masa granulační tkáně s periferní fibrózou a zánětlivým jádrem souvisejícím s chronickou amebickou infekcí. K počátečním projevům amebomu tlustého střeva obvykle patří obstrukce a krvácení ze zažívacího traktu v nízkém stupni. Klinickým obrazem i endoskopickým vzhledem může napodobovat karcinom tlustého střeva nebo jiné granulomatózní zánětlivé stavy tlustého střeva. Zde uvádíme případ 45letého muže s bolestmi břicha a zácpou a klinickým, radiologickým a endoskopickým obrazem připomínajícím karcinom tlustého střeva, který byl řešen operativně pravostrannou hemikolektomií a pooperačním histopatologickým nálezem amebomu céka.

ÚVOD

Amebom (amebický granulom) je tvořen pevným, uzlovitým, granulomatózním zánětlivým útvarem s četnými malými abscesy, který je vzácnou komplikací invazivní infekce protozoárním organismem Entamoeba histolytica. Má indukovaný začátek a nespecifické příznaky, které mohou zahrnovat útvar v pravém dolním kvadrantu slepého střeva, příznaky částečné nebo úplné střevní obstrukce a slabé krvácení z trávicího traktu . Zde uvádíme případ amebiózy tlustého střeva, u kterého příznaky a radiologický nález velmi připomínaly obstrukční karcinom pravého tračníku.

POPIS PŘÍPADU

Pětapadesátiletý Saúdský muž, silný kuřák a narkoman, byl předveden na pohotovostní oddělení naší nemocnice se stížnostmi na generalizované bolesti břicha po dobu 7 dnů před prezentací. Bolesti byly po celém břiše, silně kolikovitého charakteru, spojené s častou nevolností a zvracením žaludečního obsahu, 4 dny zácpa, pro kterou pacient užíval volně prodejná rostlinná projímadla. Bylo to také spojeno s úbytkem hmotnosti a anorexií. Pacient neměl v anamnéze žádné nedávné cestování, ale již dříve se u něj vyskytly podobné příznaky, které se zlepšily bez jakýchkoli léků. Rovněž 6 let před prezentací podstoupil operaci perforovaného peptického vředu.

Při vyšetření byl pacient bledý a kachektický. Pacientův krevní tlak byl 105/73 mmHg, srdeční frekvence 89 tepů/min a tělesná teplota 37,5 °C. Jeho břicho bylo nafouklé se středočárovou laparotomickou jizvou a viditelnou peristaltikou, měkké na pohmat s mírnou citlivostí nad podbřiškem, pozitivní střevní zvuky, lokální rektální vyšetření bylo bez pozoruhodností.

Laboratorní vyšetření chemického rozboru krve bylo v normě (10,4 mg/dl hemoglobinu, 9 270 WBC/μl) koagulační funkce (49,9 s aPTT), HIV bylo negativní. Dále byl zjištěn albumin (3,13 g/dl) a mírně zvýšená hodnota LDH (358 IU/l). Na rentgenovém snímku břicha byly zjištěny distendované kličky tenkého střeva s četnými hladinami vzdušné tekutiny.

Pacient byl přijat k vyšetření. Bylo provedeno rozšířené CT břicha a pánve, které odhalilo zduřelé a edematózní tlusté střevo, dilataci tenkého střeva hlavně u ilických kliček až na úroveň terminálního ilea a céka, neboť došlo k zánětlivému ztenčení stěny a zúžení lumen, přičemž zbývající části tlustého střeva byly normální (obr. 1). Rovněž byly zjištěny zvětšené lymfatické uzliny přiléhající k céku a ileocékálnímu přechodu s mírnou volnou tekutinou. Při sérologickém vyšetření, tuberkulinovém testu na TBC, sérologii na HIV, analýze stolice a horní endoskopii byla zjištěna dolní ezofagitida, úzký zanícený pylorus a bulbus duodena deformovaný zanícenou edematózní sliznicí s přisedlým polypem (byly odebrány biopsie). Dolní endoskopie prokázala zánětlivou edematózní sliznici obturující lumen céka (z céka byly rovněž odebrány četné biopsie). Histopatologie při horní endoskopii byla bez pozoruhodností, ale biopsie z masy tlustého střeva prokázaly chronický nespecifický zánět s fokální povrchovou ulcerací s lymfocytárním infiltrátem, mírný edém v lamina propria a známky specifické infekce, granulomatózní formace a kryptového abscesu.

Chirurgická léčba byla indikována s předběžnou diagnózou obstrukční cekální masy, podezření na pravostranný karcinom tlustého střeva. Pacientovi byla nabídnuta operace, ale on ji odmítl a rozhodl se být propuštěn proti doporučení lékaře.

O dva týdny později se pacient vrátil na naši ORL ambulanci se stížností na silné kolikovité bolesti v podbřišku trvající 4 dny, které se časem zhoršovaly, spojené s nevolností, zvracením a průjmem. Pacient dal souhlas k operaci.

Laparotomie odhalila útvar v céku a dilatované kličky terminálního ilea; byla provedena pravostranná resekce tlustého střeva a resekát byl odeslán k histopatologickému vyšetření a mikroskopii (obr. 2). Na histopatologických preparátech pravého tlustého střeva byla patrná povrchová ulcerace s chronickou infiltrací zánětlivých buněk ve stěně tlustého střeva a v submukóze jsou ve skupině patrné trofozoity améb. Všechny znaky odpovídají amebomu (obr. 3).

Pooperační průběh byl bezproblémový, s výjimkou infekce břišní rány, která byla léčena konzervativně denním převazem. Pacient byl po úplném zotavení propuštěn. Po propuštění jsme s pacientem ztratili kontakt, protože se nedostavil na návštěvu OPD.

DISKUSE

Amebom je vzácná komplikace amebové kolitidy, vyskytující se přibližně v 1,5-8,4 % případů . U pacientů s dlouhodobě nebo částečně léčenou infekcí vznikají nádorové, exofytické, cicatriciální a zánětlivé útvary známé jako „amebomy“ nebo amebové granulomy. Nekrózu tkáně při amebické kolitidě nahrazuje rozsáhlá zánětlivá reakce a tvorba pseudotumoru, pravděpodobně v důsledku sekundární bakteriální infekce, která napodobuje karcinom tlustého střeva . Amebomy jsou obvykle solitární, různě velké a mohou mít až 15 cm v průměru. Nejčastěji jsou postiženi muži ve druhé a páté dekádě života .

Má indukovaný začátek a nespecifické příznaky, které mohou zahrnovat útvar v pravém dolním kvadrantu slepého střeva, příznaky částečné nebo úplné střevní obstrukce v důsledku zúžení střevního lumen a průjmy s nízkým krvácením ze zažívacího traktu. Může také způsobit horečku a úbytek hmotnosti. Mezi hlavní komplikace amebomu patří perforace, obstrukce, intususcepce, anorektální píštěl a apendicitida . K tomu dochází častěji u pacientů neléčených nebo nedostatečně léčených v průběhu amebové kolitidy mnoho let po úplavici. Zvýšené riziko vzniku a progrese onemocnění mohou mít přistěhovalci z endemických oblastí nebo cestovatelé do nich, podvyživení pacienti, kojenci a starší osoby, pacienti užívající glukokortikoidy a pacienti s malignitou .

Nejspolehlivější metodou diferenciální diagnostiky je v 60 % případů biopsie. Ta musí být odebrána přímo z ulcerovaného základu léze a musí prokázat původce, amébu, ve formě trofozoita . Tyto útvary však stále mohou být vizuálně neodlišitelné od karcinomu tlustého střeva a diagnózu nelze endoskopickým vyšetřením stanovit téměř u třetiny pacientů , přičemž negativní biopsie je způsobena nedostatečným vzorkem nebo nedostatečným rozpoznáním amebiózy ze strany patologa, případně obojím . Diferenciální diagnóza musí být provedena s Crohnovou chorobou, abscesy apendixu u mladších pacientů a rakovinou tlustého střeva nebo divertikulitidou u starších pacientů .

Amebóza je vzácná a často je diagnostikována až po chirurgickém zákroku vzhledem k zákeřnému nástupu a variabilitě příznaků a symptomů .

V našem případě již zmíněné nálezy na zobrazovacích metodách silně nasvědčovaly malignitě tlustého střeva. Kromě toho histopatologie endoskopické biopsie masy prokázala chronický nespecifický zánět bez průkazu amebických trofozoitů. Chirurgická resekce byla provedena z důvodu obturace céka masou a možnosti malignity tlustého střeva. Při laparotomii byla potvrzena zánětlivá masa postihující pravé tlusté střevo, a proto pacient podstoupil pravostrannou hemikolektomii.

V literatuře bylo popsáno několik podobných kazuistik, kdy amebióza tlustého střeva imitovala obstrukční pravostranný karcinom tlustého střeva . V Mexiku Rodea a Cols analyzovali 25 840 urgentních břišních operací v letech 1970-2007, přičemž ve 129 případech se jednalo o komplikace tlustého střeva sekundárně způsobené amebiázou. Z předchozích bylo hlášeno pouze šest případů amebózy, všechny v pravém tračníku, prezentované akutním břichem nebo příznaky střevní obstrukce, diagnostikované až po operaci na základě histopatologického vyšetření .

Tento případ poukazuje na diagnostickou nejistotu, která se může vyskytnout u pacientů s amebickou kolitidou vzhledem k její schopnosti napodobovat karcinom tlustého střeva, zejména pokud není jistá nedávná anamnéza cesty do endemické oblasti. Resekce tlustého střeva je indikována v případě, že nelze vyloučit neoplazii nebo naléhavou péči o komplikace, jako je perforace, absces, obstrukce a intususcepce .

VYHLÁŠENÍ O KONFLIKTU ZÁJMŮ

Není deklarován.

FINANCOVÁNÍ

Autoři neobdrželi žádné finanční prostředky ani výhody od průmyslu na provedení této studie.

PODÍL AUTORŮ

Obě autorky významně přispěly a souhlasí s obsahem rukopisu. Operaci provedl starší autor. Oba autoři se podíleli na přehledu literatury, sběru dat a psaní konečného návrhu.

.