Cervikogenní závratě

Abstrakt

Cervikální svaly mají četná spojení s vestibulárními, zrakovými a vyššími centry a jejich interakce mohou vytvářet účinný proprioceptivní vstup. Dysfunkce krční propriocepce z důvodu různých problémů s krkem může změnit orientaci v prostoru a způsobit pocit nerovnováhy. Cervikogenní závrať (CGD) je klinický syndrom charakterizovaný přítomností závratí a přidružené bolesti krku u pacientů s krční patologií. V této práci referujeme o 24leté ženě, u níž byla na základě korelujících epizod bolestí krku a závratí diagnostikována CGD. Oba příznaky se zlepšily po cíleném chiropraktickém seřízení a ultrazvukové terapii. CGD je pro pacienty zdánlivě jednoduchou stížností, ale bývá kontroverzní diagnózou, protože neexistují specifické testy, které by potvrdily její kauzalitu. Aby bylo možné o CGD uvažovat, neměla by být žádnému pacientovi odepřena vhodná léčba bolesti krku.

ÚVOD

Cervikogenní závrať (CGD) je syndrom bolesti krku doprovázený iluzorním pocitem pohybu a nerovnováhy v důsledku patologie krku . Současná teorie předpokládá, že epizody závratí jsou způsobeny poruchou senzorických aferentů z krku, což vede k senzorickému nesouladu mezi krčními, zrakovými a vestibulárními vstupy . Stanovení diagnózy závisí na korelaci příznaků poruchy rovnováhy a závratí s bolestí krku a vyloučení jiných vestibulárních poruch . Vzhledem k tomu, že krční propriocepce narušená přetrvávající bolestí krku může ovlivnit prostorovou orientaci, neměla by být žádnému pacientovi s CGD odepřena vhodná léčba bolesti krku. Řada klinických studií včetně randomizovaných kontrolovaných studií podporuje účinnost manuální terapie CGD.

PŘÍPADOVÁ ZPRÁVA

24letá žena si 2 roky stěžovala na občasné bolesti krku a závratě vyvolané pohybem hlavy. Při silných bolestech krku obvykle pociťovala závratě, které se mohly zhoršit pohybem hlavy. Popírala jakýkoli tinnitus, ušní plnost nebo ztrátu sluchu. V anamnéze neměla žádný úraz hlavy, vestibulární ani systémovou poruchu. Zobrazení mozku magnetickou rezonancí (MR) a cervikocerebrální MR angiografie vyloučily intrakraniální patologii, cévní stenózu, aneuryzma, cévní malformaci nebo trombózu durálního sinu. Kalorická irigace a test očního vestibulárního evokovaného myogenního potenciálu odhalily normální odpovědi na obou stranách. Pacientce byl předepsán ibuprofen a paracetamol, přičemž došlo pouze k částečnému zmírnění příznaků.

Při vstupním vyšetření se pacientka prezentovala střeženým držením krku a předsunutým nesením hlavy. Na numerické škále bolesti (PNS) hodnotila intenzitu vrcholové bolesti jako 8/10 a v dotazníku Dizziness Handicap Inventory (DHI > 54 bodů označuje závažné postižení) dosáhla 60 bodů. Byla hodnocena kloubní pohyblivost, která ukázala omezení v úrovních C5/6 a C6/C7, rozsah pohybu krční páteře byl omezený a bolestivý při 10° extenzi (norma >60°) a 30° rotaci vpravo (norma >80°). Palpace páteře odhalila citlivost v oblasti cervikotorakálního přechodu. Rentgenové snímky krční páteře ukázaly obraz degenerativní spondylózy dolní krční páteře s osteofyty v zadní části C5 a 6; zúžení diskového prostoru C7/T1 a reverzní krční lordózu (obr. 1). Na základě příznaků závratí spojených s bolestí krku a vyloučení systémových, neurologických a vestibulárních poruch byla pacientovi stanovena diagnóza CGD.

Pacient byl léčen úpravou krční páteře a termální ultrazvukovou terapií třikrát týdně s důrazem na obnovení pohyblivosti ztuhlých kloubů a uvolnění svalového napětí na krku. Na konci 4 týdnů pacientka uvedla, že bolesti krku ustoupily a současně se odstranily příznaky závratí. Pacientka pokračovala v chiropraktické úpravě jednou měsíčně za účelem korekce předsunutého držení hlavy. Obnovení zakřivení krční páteře bylo prokazatelné na rentgenových snímcích krční páteře při kontrole po 7 měsících (obr. 1). Obecně existuje statisticky významný vztah mezi bolestí krční páteře a úhlem lordózy menším než 20° . V současné době, 18 měsíců po zahájení léčby, zůstává pacient ve stavu bez medikace a nestěžuje si na žádné příznaky.

DISKUSE

Proprioceptivní vstupy z krku hrají důležitou roli v koordinaci hlava-oko a posturálních procesech. Ryby nemají krk jako lidé. Pro jejich orientaci v prostoru stačí při plavání funkce systému laterálních linií . Jejich hlava a trup se pohybují jako jeden celek. Při vzpřímeném bipedálním postoji a těžké pohyblivé hlavě u člověka dosáhla interakce propriocepce krku a trupu s vestibulárním smyslem vysoce rozvinutého stupně. Pouhé vestibulární signály nemohou rozlišit dynamiku hlavy nebo celého těla, když se hlava pohybuje na nehybném trupu. Propriocepce krku tedy poskytuje potřebné informace o pohybech hlavy vzhledem k trupu . V souladu s tím jsou krční svaly, zejména v subokcipitální oblasti, bohatě vybaveny vřeténky, která mají komplexní senzorickou a motorickou inervaci uvnitř svalů . Kromě toho jsou pro propriocepci a vnímání bolesti v krční páteři důležitá také mechanorecepční nervová zakončení v pouzdrech facetových kloubů . Senzorické vstupy z krční páteře se podílejí na percepčních funkcích a reflexních reakcích, čímž interagují se signály vestibulárního a zrakového systému a stabilizují oči, hlavu a držení těla.

CGD byla od počátku 20. století kontroverzní entitou, protože chyběl potvrzující diagnostický test. Trvalá zátěž krku, např. dlouhodobé používání chytrého telefonu, hraní mobilních her a práce na počítači, jsou častými spouštěči příznaků. Vzhledem k silným souvislostem mezi krčními receptory a rovnovážnou funkcí je zřejmé, že degenerativní nebo traumatické změny páteře a problémy v krčních svalech by mohly vyvolat zkreslené pocity a způsobit příznaky nerovnováhy . Pro diagnostiku CGD je třeba identifikovat a vyloučit maskující patologie. Seznam diferenciální diagnózy může zahrnovat benigní paroxyzmální polohové vertigo, perilymfatickou píštěl, otřes labyrintu, vertigo související s migrénou a centrální nebo periferní vestibulární dysfunkci . Po vyloučení vestibulární a neurovaskulární patologie by měla být diagnóza CGD stanovena na základě korelace mezi závratěmi a krční páteří.

Potenciální mechanismus CGD by musel být založen na změněném horním krčním somatosenzorickém vstupu spojeném s problémy s krkem. Pokud se v důsledku bolestí krční páteře změní charakteristiky vypalování (symetričnost) krčních somatosenzorů, očekávalo by se, že výsledkem CGD bude senzorický nesoulad mezi vestibulárními a krčními vstupy. Fyziologické studie ukázaly, že malá flexe horních krčních kloubů může způsobit velké změny v rychlosti vypalování vřetenových aferentů z perivertebrálních svalů . Z klinického hlediska zlepšení závratí v reakci na krční trakci naznačuje, že krční původ odpovídá spíše CGD než vestibulární dysfunkci.

Nedávný přehled literatury zdůraznil význam identifikace konstitučních podmínek stojících za CGD pacienta, které jsou relevantní z klinického hlediska i pro interpretaci výsledků intervenčních studií . Například u pacientů s CGD s degenerativním postižením krční páteře může být příčinou závratí při rotaci krku snížený průtok krve obratli, narušení sympatických nervových vláken nebo dysfunkce proprioceptivních receptorů krčních struktur. Pokud je jako příčina závratí identifikována vaskulární komprese, která se vyskytuje také u syndromu lovce luků a syndromu mrtvice v kosmetickém salonu, bude nutná individuální vaskulární dekomprese. Mechanoreceptorová dysfunkce může být příčinou závratí u pacientů s cervikální spondylózou, cervikálním myofasciálním bolestivým syndromem a whiplash poraněním, v takovém případě bude preferovanou léčebnou metodou cervikální fyzioterapie a manuální terapie . U osob s ortostatickou hypotenzí je častým příznakem subokcipitální a paracervikální bolest krku (v rozložení jako věšák na šaty) v důsledku hypoperfuze v těchto objemných svalových skupinách. Je třeba větší opatrnosti k rozlišení muskuloskeletálních onemocnění a cerebrovaskulárních stavů, které vyžadují akutní léčbu u těchto populací trpících závratěmi . Určení příčiny závratí má zásadní význam pro přizpůsobení nejvhodnějšího léčebného režimu.

Výsledky klinických studií skutečně ukazují na slibné využití manuálních přístupů v léčbě CGD. Základní mechanismus účinnosti manuální terapie zahrnuje stimulaci krčních proprioceptorů a normalizaci aferentního vstupu . Je třeba zdůraznit, že manuální terapie by se u pacientů s CGD měly používat s velkou opatrností. Vyloučení neurovaskulární etiologie je nesmírně důležité před zahájením manuální terapie, aby se předešlo nežádoucím příhodám u CGD.

Poděkování

Není.

Prohlášení o střetu zájmů

Není třeba uvádět žádný střet zájmů.

Financování

Žádné zdroje financování.

Etické schválení

Není třeba.

Souhlas

Kopie písemného souhlasu je k dispozici k nahlédnutí u šéfredaktora tohoto časopisu.

Garant

Dr Eric C. Chu je jmenován garantem zprávy.