Chirurgickou kontrolu poškození lze rozdělit do následujících tří fází: Úvodní laparotomie, resuscitace na jednotce intenzivní péče (JIP) a definitivní rekonstrukce. Každá z těchto fází má definované načasování a cíle pro zajištění nejlepších výsledků. Následující text prochází jednotlivými fázemi, aby krok za krokem ilustroval, jak by se k nim dalo přistupovat. V celé zemi zjevně existují různé přístupy a žádný způsob nemusí být nutně správný. Důležitá je však schopnost objektivně zhodnotit rozdíly a následně vybrat ten, který vyhovuje vašemu týmu.
Úvodní laparotomieUpravit
Jedná se o první část procesu kontroly poškození, při níž by chirurgové měli dosáhnout určitých jasně stanovených cílů. Prvním je kontrola krvácení, následuje kontrola kontaminace, balení břicha a umístění dočasného uzavíracího zařízení. Zásadní je minimalizovat dobu strávenou v této fázi. Pro skupiny (tj. traumatologická centra), které chtějí být při operaci kontroly poškození efektivní, je rozhodující multidisciplinární tým. Přístup k péči o takto kriticky nemocné pacienty je závislý na zdravotních sestrách, chirurzích, lékařích v kritickém stavu, personálu operačního sálu, personálu krevní banky a administrativní podpoře. Kromě správného týmu je důležité mít připravený tým. Čím je tým připravenější, tím se zvyšuje schopnost center účinně provádět chirurgické zákroky s kontrolou poškození. Někteří to označují jako damage control ground zero (DC0). Schopnost mobilizovat personál, vybavení a další zdroje je posílena přípravou; standardizované protokoly však zajišťují, že členové týmu z různých subjektů v rámci systému zdravotní péče hovoří stejným jazykem. To se projevilo při zavádění složitých procesů, jako je například protokol o masivní transfuzi (MTP). Kontrola krvácení, jak bylo uvedeno výše, je nejdůležitějším krokem v této fázi. Eviscerace nitrobřišního tenkého střeva a zabalení všech čtyř břišních kvadrantů obvykle pomáhá chirurgům zajistit počáteční kontrolu krvácení. V závislosti na zdroji krvácení může být nutné provést řadu různých manévrů umožňujících kontrolu aortálního přítoku. Poranění solidních orgánů (tj. sleziny, ledviny) by mělo být řešeno resekcí. Při řešení krvácení do jater existuje řada různých možností, např. provedení Pringlova manévru, který by umožnil kontrolu jaterního přítoku. Chirurgové mohou také použít manuální tlak, provést jaterní obklad nebo dokonce ucpat penetrující rány. Některé situace mohou vyžadovat ponechání zabalených jater a převoz pacienta k angioembolizaci nebo v případě operace na hybridním operačním sále provedení angioembolizace na stole. Cévy, které je možné podvázat, by měly být podvázány a mělo by se zvážit šuntování jiných cév, které do této kategorie nespadají. To popsal Reilly a jeho kolegové, když šuntovali horní mezenterickou tepnu, aby zkrátili dobu pobytu na operačním sále. Jakmile je dosaženo kontroly krvácení, mělo by se rychle přejít ke kontrole nitrobřišní kontaminace z dutých orgánů. Mohlo by se zdát, že lze rychle provést anastomózu. O to by se při kontrole poškození nemělo pokoušet. Klíčem je jednoduše zabránit pokračující intraabdominální kontaminaci a ponechat pacienty v diskontinuitě. Lze použít řadu různých technik, jako je použití staplerů, které přijdou napříč střevem, nebo primární uzávěr stehem u malých perforací. Po dokončení tohoto úkonu by mělo být břicho zabaleno. U mnoha těchto pacientů dochází ke koagulopatii a může se u nich vyvinout difuzní výtok. Je důležité zabalit nejen místa poranění, ale také místa chirurgické disekce. K balení břicha lze použít různé metody. Balení pomocí radioprůhledných laparotomických polštářků umožňuje výhodu, že je lze detekovat pomocí rentgenového snímku před definitivním uzávěrem. Břicho by zpravidla nemělo být definitivně uzavřeno, dokud není rentgenologicky potvrzeno, že v břiše nejsou přítomny žádné zadržené předměty. Posledním krokem této fáze je aplikace dočasného uzávěru. Existuje řada metod dočasného uzávěru, přičemž nejběžnější technikou je zařízení typu negativního vakua. Bez ohledu na to, kterou metodu se rozhodneme použít, je důležité, aby nedošlo k reaproximaci břišní fascie. Možnost vzniku abdominálního kompartmentového syndromu je skutečným problémem a popisuje ji Schwab.
Resuscitace na jednotce intenzivní péčeRedakce
Po dokončení počáteční fáze kontroly poškození je klíčové zvrátit fyziologický inzult, ke kterému došlo. To se konkrétně týká faktorů, jako je acidóza, koagulopatie a hypotermie (smrtící triáda), které se u mnoha těchto kriticky nemocných pacientů vyvinou. Při vytváření strategie, jak nejlépe pečovat o tyto pacienty, platí stejné zásady multidisciplinárního týmu, který souběžně pracuje na stejném konečném výsledku. Intenzivista má zásadní význam při spolupráci s personálem, aby zajistil léčbu fyziologických abnormalit. To obvykle vyžaduje pečlivé sledování na jednotce intenzivní péče, ventilační podporu, laboratorní sledování resuscitačních parametrů (např. laktátu). Při použití řady různých resuscitačních parametrů může mít tým intenzivní péče lepší představu o tom, jakým směrem se postupuje. Prvních 24 hodin často vyžaduje značné množství prostředků (tj. krevních přípravků) a časovou investici personálu v rámci týmu kritické péče. Za mnoha okolností, zejména u traumatických pacientů, vyžadují, aby se ostatní specializace zabývaly různými poraněními. Přemístění pacienta na počátku, pokud to není nezbytně nutné, může být na škodu. Určité okolnosti to mohou vyžadovat a pacientům by měla být i nadále poskytována péče ze strany týmu kritické péče po celou dobu převozu. Jak se začíná rozrůstat literatura v oblasti chirurgie poškození, lékařská komunita se neustále učí, jak tento proces zlepšit. Ukázala se také určitá úskalí, z nichž jedním je možnost vzniku abdominálního kompartment syndromu (ACS). Ačkoli to může znít neintuitivně, protože fascie je při umístění těchto dočasných uzávěrů ponechána otevřená, mohou vytvořit podobný typ procesu, který vede k ACS. Pokud k tomu dojde, mělo by být dočasné uzavírací zařízení okamžitě sejmuto.
Definitivní rekonstrukceEdit
Třetím krokem v rámci chirurgické kontroly poškození je řešení uzávěru břicha. K definitivní rekonstrukci dochází až tehdy, když se stav pacienta zlepšuje. V této fázi procesu byl tým kritické péče schopen korigovat fyziologické derangementy. Optimalizace obvykle trvá 24 až 48 hodin v závislosti na tom, jak závažný je počáteční inzult. Před převozem zpět na operační sál je nanejvýš důležité, aby došlo k vyřešení acidózy, hypotermie a koagulopatie.
Prvním krokem po odstranění dočasného uzavíracího zařízení je zajistit, aby byly odstraněny všechny břišní obklady. Obvykle byl počet zábalů zdokumentován při úvodní laparotomii; před definitivním uzávěrem fascie by však měl být zhotoven rentgenový snímek břicha, aby se zajistilo, že v břiše nezůstaly žádné zadržené houby. Po odstranění břišních obkladů je dalším krokem opětovné vyšetření břicha, které umožní identifikovat potenciálně přehlédnutá poranění během počáteční laparotomie a znovu zhodnotit předchozí poranění. Poté se pozornost zaměří na provedení nezbytné střevní anastomózy nebo jiné definitivní opravy (tj. cévních poranění).
Při prvním odběru je třeba se pokusit uzavřít břišní fascii, aby se předešlo komplikacím, které mohou vzniknout v důsledku otevřeného břicha. Obava z předčasného uzavření břišní fascie s rozvojem kompartment syndromu je reálná. Metodou, jak preventivně vyhodnotit, zda je uzávěr fascie vhodný, by bylo stanovení rozdílu maximálního tlaku v dýchacích cestách (PAP) před uzávěrem a hned po uzávěru. Zvýšení nad 10 by naznačovalo, že břicho by mělo být ponecháno otevřené. Jak bylo uvedeno výše, je důležité pořídit rentgenový snímek břicha, aby se zajistilo, že intraoperačně nezůstaly žádné zadržené houby.
Vzhledem k tomu, že ne všichni pacienti mohou podstoupit definitivní rekonstrukci při prvním návratu, existují další možnosti, které mohou chirurgové zvážit. Údaje by naznačovaly, že čím déle je břicho ponecháno otevřené od první laparotomie, tím vyšší je míra komplikací. Pokud chirurgové nemohou zhruba po týdnu břicho uzavřít, měli by zvážit umístění síťky Vicryl k překrytí břišního obsahu. To umožní, aby během několika týdnů došlo ke granulaci s následnou možností umístit na ni kožní štěp o dělené tloušťce (STSG) k pokrytí. U těchto pacientů je zřejmé, že se jedná o kýlu, která musí být po 9 až 12 měsících fixována.
.