Choreoatetóza je možnou nežádoucí příhodou běžně užívaného antibiotika

Abstrakt

Původní informace: Choreoatetóza (CAS) je připisována několika neuropsychiatrickým lékům; u běžně užívaných antibiotik je však hlášena jen zřídka. Cíle: Prezentovat případ CAS vyvolané ceftriaxonem (CTX) a provést přehled literatury. Soubor: Lékařská fakultní nemocnice. Anamnéza případu: 83leté ženě s konečným stadiem onemocnění ledvin byl předepsán CTX 2 g/den intravenózně a doxycyklin (DXC) 200 mg/den perorálně k léčbě akutní systémové infekce získané v komunitě. CAS se objevil 3 dny po podání obou léků. Vysazení CTX a DXC vedlo následující den k úplnému vymizení CAS. Nebyly hlášeny žádné neurologické nežádoucí účinky související s užíváním DXC ani farmakologické interakce mezi DXC a CTX. Proto byl rozvoj CAS přičítán CTX. Závěr: CTX stejně jako jiná ß-laktamová antibiotika vyvolávají nadbytek glutamátu ve striatu a mozkové kůře, což vede k neurologickým poruchám hyperexcitability. Úprava dávkování těchto antibiotik ve vztahu k renální clearance pacientů je opodstatněná.

© 2017 The Author(s). Vydal S. Karger AG, Basilej

Úvod

Choreoatetóza (CAS) je mimovolní pohybová porucha (IMD) charakterizovaná nerytmickou poruchou házení, plynutí a kroucení jedné nebo více končetin. Vznik CAS se připisuje různé etiologii, a to jak neurologickým, tak systémovým poruchám, jako jsou genetické a dědičné poruchy, cerebrovaskulární onemocnění, systémový lupus erythematodes a jiná onemocnění pojivové tkáně, hypertyreóza, hypoparatyreóza, poststreptokoková infekce (revmatická nebo Sydenhamova chorea), fokální mozková infekce, hyperglykémie, postanoxické a posttraumatické poranění mozku atd. Případy CAS vyvolané léky byly dosud hlášeny zřídka. Kromě neuropsychiatrických látek bylo s jeho projevy spojeno jen velmi málo jiných léků. Autor zde prezentuje případ pacientky v pokročilém věku s konečným stadiem onemocnění ledvin (ESRD), který byl komplikován CAS po léčbě ceftriaxonem (CTX) pro akutní nediferencovanou systémovou infekci.

Anamnéza případu

An 83-year-old female had a long history of essential hypertension, which was eventually complicated with ESRD 8 years earlier. K udržení fyziologické rovnováhy potřebovala pravidelnou hemodialýzu (2 sezení/týden). Její celkový zdravotní stav byl stabilní až do 5 dnů před první prezentací, kdy dostala akutní vysokou horečku a malátnost bez orgánově specifických příznaků. Vstupní kompletní krevní obraz ukázal celkový počet bílých krvinek 4,54 × 103 buněk/µl, z toho polymorfonukleárních buněk 76,6 %, lymfocytů 12,8 %, monocytů 9,5 %, eozinofilů 0,7 % a bazofilů 0,4 %. Hemoglobin byl 11,5 g/dl s hypochromními a mikrocytárními erytrocyty a počet trombocytů byl 178 × 103 buněk/µl. Hladina cukru v krvi byla 133 mg/dl. Dusík močoviny v krvi byl 69,7 mg/dl. Vápník byl 10,5 mg/dl a fosfor 4,5 mg/dl. Všechny výše uvedené laboratorní výsledky byly srovnatelné s předchozími, které byly nedávno provedeny během několika kontrolních návštěv. Byly odebrány dva vzorky krevní kultury k identifikaci původce, ale na výsledky se čekalo. Ošetřující lékař předepsal jako primární antimikrobiální léčbu intravenózní CTX 2 g/den v kombinaci s perorálním doxycyklinem (DXC) 200 mg/den. O tři dny později byl pacient znovu přivezen na oddělení urgentního příjmu se subakutní bilaterální a symetrickou CAS zahrnující horní i dolní končetiny, která dosáhla svého vrcholu a dosáhla plató během 8 hodin od začátku. Bylo však hlášeno, že abnormální pohyby zcela vymizely, když spala. Její vědomí a ostatní neurologické funkce zůstaly zcela neovlivněny. Při této návštěvě její febrilní onemocnění odeznělo a výsledky opakovaných krevněchemických a renálních funkčních testů byly také bez pozoruhodných změn oproti těm původním. Magnetická rezonance mozku odhalila pouze mírně difuzní a věku přiměřenou mozkovou atrofii bez výrazných intrakraniálních abnormalit. Vzhledem k přítomnosti nelateralizované IMD, zlepšení infekčního stavu a blízkosti expozice antimikrobiální látce ke vzniku CAS byla po dokončení neurologického vyšetření předběžně stanovena diagnóza léky indukované IMD. Proto byly CTZ i DXC okamžitě vysazeny. CAS se pomalu zmenšoval a následující den zcela vymizel. Krevní kultury na bakterie odebrané při první prezentaci nakonec také neprokázaly žádný růst organismu.

Diskuse

CTX je široce používané ß-laktamové antibiotikum se širokým bakteriocidním spektrem na grampozitivní i gramnegativní bakterie. Zatímco jeho eliminační poločas (T1/2) je u zdravých osob 6-9 h, u pacientů s ESRD se prodlužuje na 16,6 h: clearance kreatininu (CCr) ˂5 ml/min/1,73 m2 . Ačkoli je CTX dialyzovatelný, jeho koncentrace v krvi dosahuje bakteriocidního rozmezí během hemodialýzy nezávisle na CCr . Vzhledem k tomu, že má mírně delší T1/2 a není ovlivněn hemodialýzou, je podávání dávky CTX jednou denně racionální a praktické pro eradikaci citlivých organismů u pacientů s těžce poškozenou funkcí ledvin. Častými nežádoucími účinky připisovanými užívání CTX jsou kožní vyrážka, poruchy dýchacího systému, generalizovaný fyzický diskomfort a gastrointestinální poruchy, zatímco postižení nervového systému bylo zmíněno jen zřídka . DXC je širokospektré antibiotikum třídy tretracyklinů určené pro bakterie a prvoky. Jeho časté nežádoucí účinky zahrnovaly průjem, nevolnost, zvracení, erytematózní kožní vyrážku a fotosenzitivitu. Na rozdíl od CTX nebyly hlášeny žádné neurologické nežádoucí účinky související s podáváním DXC.

Mohou se vyskytnout různé formy lékem vyvolaných IMD, jako je parkinsonismus, tremor a dystonie, ale zřídka CAS. Pouze u několika neuropsychiatrických léků byla hlášena indukce CAS, např. u fenytoinu , lithia a pemolinu , ale CTX je v přehledech anglické literatury do této asociace zahrnován jen zřídka. Byla nalezena pouze 1 předchozí zpráva o 4 případech CAS vyvolaného CTX u pacientů s ESRD od Sato et al. Kromě uvedených případů CAS, které představují subkortikální poruchu striatálního neuronu, bylo hlášeno několik případů reverzibilní encefalopatie po vysazení CTX . Kromě toho byl hlášen a shrnut 1 případ a další 2 případy nekonvulzivního status epilepticus připisované léčbě CTX . Zajímavé je, že byl zdokumentován také případ recidivujícího nekonvulzivního status epilepticus po opětovné expozici CTX . Tyto kazuistiky podporují neurotoxicitu spojenou s užíváním CTX.

Neurální mechanismy, které jsou základem lékem vyvolaného CAS, nejsou dobře známy. Předpokládá se zhoršená modulace kyseliny γ-máselné (GABA), uvolňování cytokinů (tj. tumor nekrotizujícího faktoru-α) regulované bakteriálním endotoxinem a zajímavý je i nadbytek glutamátu, neuroexcitotoxického neurotransmiteru . Nadměrná exprese glutaminergního neurotransmiteru byla spojena s nigrostriatálním neuronálním poškozením zjištěným v experimentálním modelu Parkinsonovy choroby u potkanů . Nerovnováha excitačních a inhibičních drah řízení motoriky ve striatu tedy může být příčinou vzniku IMD . Kromě toho byly nadbytkem glutamátu postiženy nejen subkortikální striatální neurony, ale také kortikální neurony ve zvířecím modelu Huntingtonovy choroby . Glutamát tedy významně ovlivňuje kortikální i subkortikální striatální neurony, což při jeho výrazném nadbytku v mozku vede k řadě neurologických poruch, jako jsou záchvaty, encefalopatie a IMD. Vzhledem k tomu, že klinický obraz v popisovaném případě byl typický pro IMD, kdy příznaky zcela vymizely během spánku, a pacientka nebyla považována za osobu s intrakraniální infekcí, protože měla po celou dobu obou prezentací jasné vědomí, nebyla pravděpodobná ani záchvatovitá porucha, ani infekce centrálního nervového systému.

Popisovaný případ se týká pacientky v pokročilém věku s dlouhou anamnézou ESRD, která dostávala komedikaci CTX a DXC k léčbě akutní systémové infekce, u níž byla pravděpodobná bakteriální nebo rickettsiální infekce (endemická infekce v našem regionu). Při autorově přehledu předchozích publikací nebyla zjištěna žádná farmakokinetická interakce mezi CTX a DXC. V tomto případě je tedy možné, že CTX přispěl k rozvoji CAS. Rychlé odeznění a vymizení CAS po vysazení CTX podporuje časovou souvislost mezi užíváním CTX a rozvojem CAS v jinak normálních laboratorních a neurozobrazovacích studiích. Bylo zjištěno, že časová souvislost neurotoxicity spojené s cefalosporinem má latenci 1-10 dní po expozici a odeznívá 2-7 dní po vysazení . Silně narušená CCr mění farmakokinetický profil léčiva a potencuje jeho akumulaci tak, že přesahuje terapeutickou hladinu, k čemuž u normálních subjektů nikdy nedochází. Proto je třeba pamatovat na tuto možnou nežádoucí reakci u extrémně starých pacientů s chronickým onemocněním ledvin, a to i v případě, že je předepsáno pravidelné dávkování CTX . Je pozoruhodné, že je možné, že nejen CTX, ale i jiná ß-laktamová antibiotika uplatňují třídní účinek tohoto nežádoucího účinku . Deeskalace dávkování na základě CCr má zásadní význam pro všechny léky při léčbě pacientů s těžkým poškozením ledvin.

Poděkování

Autor děkuje Dr. Korn Lertpipopmetha a dr. Kittithat Taemkaew za jejich obětavost při léčbě tohoto pacienta a poskytnuté lékařské informace.

Etické prohlášení

Rukopis byl posouzen a schválen etickou komisí Lékařské fakulty Univerzity prince Songkla (osvědčení č. 59-141-14-1). Od pacienta byl získán podepsaný formulář souhlasu.

Prohlášení o zveřejnění informací

Autor nemá žádný střet zájmů, který by mohl deklarovat.

Kontakty autorů

Podrobnosti článku / publikace

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Tento článek je licencován pod licencí Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte komerčně 4.0 International License (CC BY-NC). Použití a šíření pro komerční účely vyžaduje písemný souhlas. Dávkování léčivých přípravků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu byly v souladu s aktuálními doporučeními a praxí v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a reakcí na léky však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a zda nejsou doplněna varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaný přípravek novým a/nebo zřídka užívaným lékem. Prohlášení o vyloučení odpovědnosti: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatele a editora (editorů). Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů či služeb nebo jejich účinnosti, kvality či bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku, která by vznikla v důsledku myšlenek, metod, návodů nebo výrobků, na něž se v obsahu nebo inzerátech odkazuje.