Co je to kopřivka?
Urtikarie je kožní onemocnění charakterizované osypáním (kopřivkou) nebo angioedémem (otoky, u 10 %) nebo obojím (u 40 %). Existuje několik typů kopřivky.
- Název kopřivka je odvozen od kopřivy dvoudomé (Urtica dioica).
- Kopřivka (nebo wheal) je povrchový otok kůže zbarvený nebo bledý, obvykle obklopený erytémem (zarudnutím), který trvá od několika minut do 24 hodin. Obvykle velmi svědí, může mít pocit pálení.
- Angioedém je hlubší otok uvnitř kůže nebo sliznic a může mít barvu kůže nebo červenou barvu. Odeznívá do 72 hodin. Angioedém může být svědivý nebo bolestivý, ale často je asymptomatický.
Co je to chronická kopřivka?
Chronická kopřivka je kopřivka, u které se denně nebo epizodicky objevují opary nebo angioedém, které jsou přítomny déle než šest týdnů. Chronická kopřivka může být spontánní nebo indukovaná. Oba typy mohou existovat současně.
Indukovaná neboli fyzikální kopřivka se klasifikuje podle podnětu, který plevel vyvolává.
- Symptomatický dermografismus
- Studená kopřivka
- Cholinergní kopřivka
- Kontaktní kopřivka
- Odložená tlaková kopřivka
- Solární kopřivka
- .
- Tlaková kopřivka
- Vibrační kopřivka
- Vibrační angioedém
- Aquagenní kopřivka
Chronická kopřivka
Viz další obrázky kopřivky.
Kdo trpí chronickou kopřivkou?
Chronická spontánní kopřivka postihuje 0,5-2 % populace; v některých sériích jsou to dvě třetiny žen. Indukovaná kopřivka je častější než spontánní chronická kopřivka. Existují genetické a autoimunitní souvislosti.
Jaké jsou klinické rysy chronické kopřivky?
Kopřivka je charakterizována plevami.
- Plevy mohou postihnout kterékoli místo na těle a bývají široce rozloženy.
- Puchýře mohou mít průměr několik milimetrů nebo několik centimetrů.
- Mohou být zbarveny bíle nebo červeně, s červeným vzplanutím nebo bez něj.
- Každý povlak může trvat několik minut nebo několik hodin a může měnit tvar, než zmizí.
- Puchýře mohou být kulaté nebo tvořit prstence, mapovitý vzor nebo obrovské skvrny.
Angioedém je častěji lokalizovaný.
- Obvykle postihuje obličej (zejména se projevuje otokem očních víček a rtů), ruce, nohy a genitálie.
- Může postihnout jazyk, uvulu, měkké patro a hrtan.
U chronické indukovatelné kopřivky se otoky objevují asi 5 minut po podnětu a trvají několik minut nebo až jednu hodinu. Charakteristicky jsou plevy:
- Lineární u symptomatické dermografie
- Malé u cholinergní kopřivky
- Omezené na kontaktní plochy u kontaktní kopřivky
- Difúzní u chladové kopřivky – pokud jsou postiženy velké plochy kůže, mohou vést k mdlobám (potenciálně nebezpečné při koupání ve studené vodě).
U chronické spontánní kopřivky jsou opary trvalejší, ale každý z nich do 24 hodin zmizí nebo se změní jeho tvar. Mohou se objevovat v určitou denní dobu.
Zhodnocení závažnosti kopřivky
K zaznamenání a porovnání stupně svědění lze použít vizuální analogové škály.
Aktivitu chronické kopřivky lze hodnotit pomocí skórovacího systému UAS7. Denní skóre slzení/svědění se sčítá po dobu sedmi dnů; maximální skóre je 42.
Skóre 0
- Žádné slzení po dobu 24 hodin
- Žádné svědění
Skóre 1
- < 20 slzení během 24 hodin
- Mírné svědění
Skóre 2
- 20-50 slzení během 24 hodin. hodin
- Středně silné svědění
Skóre 3
- >50 vyrážek během 24 hodin
- Intenzivní svědění
Měl by být posouzen také emocionální dopad kopřivky a její vliv na kvalitu života. Pro chronickou kopřivku, u níž je problémem zejména narušení spánku, byl validován Dermatologický index kvality života (DLQI) a CU-Q2oL, specifický dotazník pro chronickou kopřivku
Systémové příznaky u chronické spontánní kopřivky
Někteří pacienti s chronickou spontánní kopřivkou uvádějí různé přidružené systémové příznaky. Patří mezi ně:
- Bolest hlavy a únava
- Bolest kloubů nebo otoky
- Mrazení, návaly a bušení srdce
- Gastrointestinální příznaky.
Co způsobuje chronickou kopřivku?
Příčinou kopřivky je uvolňování chemických mediátorů z tkáňových žírných buněk a cirkulujících bazofilů. Mezi tyto chemické mediátory patří histamin, destičky aktivující faktor a cytokiny. Mediátory aktivují smyslové nervy a způsobují rozšíření cév a únik tekutiny do okolních tkání. Uvolňování bradykininu způsobuje angioedém.
K vysvětlení kopřivky bylo navrženo několik hypotéz. Podílí se na nich imunitní systém, systém kyseliny arachidonové a koagulační systém a zkoumají se genetické mutace.
Chronická spontánní kopřivka je většinou idiopatická (příčina neznámá). Pravděpodobná je autoimunitní příčina. Přibližně polovina vyšetřovaných pacientů je nositelem funkčních autoprotilátek IgG proti imunoglobulinu IgE nebo vysokoafinitnímu receptoru FcεRIα.
Chronická spontánní kopřivka byla také spojena s:
- Chronickou základní infekcí, jako je Helicobacter pylori, střevní parazité
- Chronickým autoimunitním onemocněním, jako je systémový lupus erythematodes, onemocnění štítné žlázy, celiakie, vitiligo a další
- Lymfom.
Příznaky chronické spontánní kopřivky se mohou zhoršit:
- Teplo
- Virová infekce
- Těsné oblečení
- Pseudoalergie na léky – aspirin, nesteroidní protizánětlivé léky, opiáty
- Pseudoalergie na potraviny – salicyláty, azobarviva v potravinách, jako je tartrazin (102), benzoátové konzervační látky (210-220) a další potravinářské přísady.
Indukovaná kopřivka je reakcí na fyzikální podnět.
Symptomatický dermografismus
- Hlazení nebo škrábání kůže
- Těsný oděv
- Sušení ručníku po horkém. sprše
Studená kopřivka
- Studený vzduch na obnažené kůži
- Studená voda
- Ledový blok
- Kryoterapie
Cholinergní kopřivka
- Pocení vyvolané cvičením
- Pocení vyvolané emočním rozrušením
- Horká sprcha
Kontaktní kopřivka
- Vyvolávající látka absorbovaná kůží nebo sliznicí
- Alergeny (IgE-zprostředkované): bílé mouky, kosmetiky, textilu, latexu, slin, masa, ryb, zeleniny
- Pseudoalergeny nebo dráždivé látky: kopřiva, housenka chlupatá, léky
Odložená tlaková kopřivka
- Tlak na postiženou kůži o několik hodin dříve
- Nosení těžké tašky
- Tlak z bezpečnostního pásu
- Stání na příčce žebříku
- Sedění na koni
Solární kopřivka
- Vystavení se slunci ne-habituovaným místům těla
- Často nepostihuje obličej, krku, nebo ruce
- Může zahrnovat dlouhodobévlnovou délku UV nebo viditelného světla
Podráždění teplem
- Lahvička s horkou vodou
- Horký nápoj
.
Vibrační kopřivka
- Jakákoli kopřivka
Aquagenní kopřivka
- Horká nebo studená voda
- Čerstvá, slaná nebo chlorovaná voda
Rekurentní angioedém bez kopřivky může být způsoben dědičným nebo získaným deficitem komplementu C1 esterázy nebo dlouhodobým užíváním léku inhibujícího anticholinesterázy.
Jak se diagnostikuje chronická kopřivka?
Chronická kopřivka se diagnostikuje u osob s dlouhodobou anamnézou každodenních nebo epizodických opalů, které trvají méně než 24 hodin, s angioedémem nebo bez něj. Měla by být zjišťována rodinná anamnéza. K posouzení příčiny by mělo být provedeno důkladné fyzikální vyšetření. Indukovaná kopřivka se často potvrdí vyvoláním reakce, například poškrábáním kůže při dermografismu nebo přiložením kostky ledu při podezření na chladovou kopřivku.
U chronické spontánní kopřivky neexistují žádné rutinní diagnostické testy kromě krevního obrazu a C-reaktivního proteinu (CBC, CRP), ale při podezření na základní onemocnění lze provést vyšetření.
- U chronické spontánní kopřivky se někdy provádí autologní kožní test se sérem, ale jeho hodnota je nejistá. Je pozitivní, pokud injekce pacientova séra pod kůži způsobí červený povlak.
- U pacientů s kopřivkou s horečkou, bolestmi kloubů nebo kostí a malátností by se mělo provést vyšetření na systémové onemocnění nebo autoinflamatorní onemocnění.
- Pacienti s angioedémem bez plevele by měli být dotázáni, zda užívají léky inhibující ACE, a měli by být vyšetřeni na komplement C4; hladinu, funkci a protilátky C1-INH a C1q.
- Biopsie kopřivky může být nespecifická a obtížně interpretovatelná. Patologie ukazuje edém v dermis a dilatované cévy s variabilním smíšeným zánětlivým infiltrátem. Poškození cévních stěn ukazuje na urtikariální vaskulitidu.
Jaká je léčba chronické kopřivky?
Hlavní léčbou chronické kopřivky u dospělých a dětí je perorální H1antihistaminikum druhé generace vybrané z níže uvedeného seznamu. Pokud standardní dávka (např. 10 mg u cetirizinu) není účinná, lze dávku zvýšit na čtyřnásobek (např. 40 mg cetirizinu denně). Nepředpokládá se, že by přidání druhého antihistaminika mělo nějaký přínos.
- Cetirizin
- Loratadin
- Fexofenadin
- Desloratadin
- Levocetirizin
- Rupatadin
- Bilastin
.
Terfenadin a astemizol by se neměly používat, protože jsou v kombinaci s ketokonazolem nebo erytromycinem kardiotoxické. Na Novém Zélandu již nejsou dostupné.
Ačkoli je nejlepší se systémové léčbě vyhnout během těhotenství a kojení, nebyly zaznamenány žádné zprávy o tom, že by antihistaminika druhé generace způsobovala vrozené vady. Pokud je léčba nutná, dává se v současné době přednost loratadinu a cetirizinu.
Konvenční antihistaminika první generace, jako je prometazin nebo chlorfeniramin, se již u chronické kopřivky nedoporučují:
- Působí krátkodobě.
- Mají sedativní a anticholinergní nežádoucí účinky.
- Zhoršují spánek, učení a výkonnost.
- Způsobují ospalost u kojených dětí, pokud je užívá matka.
- Interagují s alkoholem a jinými léky.
- Hlášeno je smrtelné předávkování.
Vyhýbání se spouštěcím faktorům
Kromě antihistaminik je třeba se pokud možno vyhýbat spouštěčům kopřivky. Například:
- Léčit zjištěné chronické infekce, jako je H pylori.
- Vyhýbat se aspirinu, opiátům a nesteroidním protizánětlivým lékům (paracetamol je obecně bezpečný).
- Minimalizovat pseudoalergeny ve stravě po zkušební dobu nejméně tří týdnů.
- Vyhněte se známým alergiím, které byly potvrzeny pozitivními specifickými IgE/skin prick testy, pokud mají klinický význam pro kopřivku.
- Postižené místo ochlazujte větrákem, studeným flanelovým obkladem, ledovým obkladem nebo zklidňujícím hydratačním krémem.
Fyzikální spouštěče indukovatelné kopřivky by měly být minimalizovány; viz příklady níže. Příznaky však často přetrvávají.
- Snížit tření při symptomatickém dermografismu a vyhnout se těsnému oblečení.
- Při chladném nebo větrném počasí se pečlivě oblékat a při studené kopřivce se vyhnout koupání ve studené vodě.
- Rozšiřte kontaktní plochu, například těžkou taškou u opožděné tlakové kopřivky.
- Oblečte se a používejte širokospektrální opalovací krémy u solární kopřivky.
Někteří pacienti s indukovatelnou kopřivkou mají prospěch z každodenního vyvolávání příznaků k navození tolerance. U symptomatického dermografismu může být přínosem fototerapie.
Léčba chronické refrakterní kopřivky
Pacienti s chronickou kopřivkou, která nereaguje na maximální dávky perorálních antihistaminik druhé generace užívaných po dobu čtyř týdnů, by měli být odesláni k dermatologovi, imunologovi nebo lékaři alergologovi.
Existují dobré důkazy podporující léčbu omalizumabem nebo ciclosporinem, z nichž každý má u pacientů rezistentních na antihistaminika 65% míru odpovědi.
- Omalizumab je monoklonální protilátka namířená proti IgE, s nízkou toxicitou. Omalizumab není na Novém Zélandu pro kopřivku financován z prostředků PHARMAC (2015).
- Ciclosporin je kalcineurinový inhibitor s potenciálně závažnými nežádoucími účinky (může zvýšit krevní tlak a snížit funkci ledvin).
Mezi další léčebné přípravky, které se někdy používají off-label u chronické kopřivky, patří např:
- Antagonista leukotrienu, montelukast
- Tricyklická antidepresiva
- Metotrexát
- Dapson
- Fototerapie
- Přípravky anti-TNF alfa, jako je infliximab, adalimumab
- Intravenózní imunoglobuliny.
Dlouhodobé systémové kortikosteroidy se obecně nedoporučují, protože ke zmírnění příznaků kopřivky jsou často nutné vysoké dávky a mají nevyhnutelné nežádoucí účinky, které mohou být závažné. Studie publikovaná v roce 2018 však uvádí účinné odstranění a dlouhodobou odpověď chronické spontánní kopřivky na perorální prednisolon.
Jaké jsou vyhlídky chronické kopřivky?
Přestože chronická kopřivka ve většině případů vymizí, 15 % z nich má i po dvou letech nadále opary alespoň dvakrát týdně.