Chronotropní inkompetence: nekonečný příběh

Jasná souvislost mezi chronotropní inkompetencí a zvýšenou mortalitou byla prokázána řadou studií u pacientů s ischemickou chorobou srdeční i u zdravých jedinců. 1 , 2 Tyto výsledky daly podnět ke spekulacím, že stimulace reagující na rychlost by mohla zlepšit prognózu u pacientů s kardiostimulátorem (PM) se současnou chronotropní inkompetencí. Dosud se však v žádné studii nepodařilo prokázat snížení mortality pomocí stimulace reagující na rychlost. Některé důkazy naopak dokonce naznačují, že stimulace reagující na frekvenci je u pacientů se srdečním selháním škodlivá. 3 , 4 U pacientů s PM se zachovanou ejekční frakcí levé komory prokázala řada studií příznivý vliv stimulace reagující na rychlost na zátěžovou kapacitu a kardiovaskulární odpověď na zátěž. Údaje o těchto poměrně slabých koncových ukazatelích jsou však rozporuplné, neboť několik studií publikovalo negativní výsledky. Podle našeho názoru spočívá důležitý faktor, který přispívá k těmto rozporuplným údajům, v neexistenci standardizované definice chronotropní inkompetence. Nejčastěji se chronotropní inkompetence definuje jako neschopnost dosáhnout 85 % maximální věkem předpokládané srdeční frekvence (MPHR)5 , která se obvykle vypočítává podle Astrandova vzorce, tj. 220 minus věk. 6 V neposlední řadě kvůli různým definicím chronotropní inkompetence i nejednotné metodice (např. studie s antiarytmiky a bez nich) se uváděná prevalence chronotropní inkompetence u pacientů s PM pozoruhodně pohybuje mezi 9 a 84 %. 7

Dalším problémem týkajícím se kardiostimulace reagující na rychlost je otázka, zda jsou v současnosti používané senzory dostatečné. Kromě senzorů založených na aktivitě (např. akcelerometr a piezoelektrické krystaly) je k dispozici více fyziologických senzorů (např. minutová ventilace, senzor vrcholového zrychlení endokardu a uzavřená stimulační smyčka). Díky své robustnosti se senzory založené na aktivitě používají v klinické rutině nejčastěji, a to i přes jejich známé nevýhody. Fyziologické senzory se používají méně často a jsou k dispozici pouze v poměrně nákladných zařízeních. Fyziologické senzory v minulosti často nesplnily očekávání lékařů, a proto by se neměly používat nekriticky. V souladu s našimi klinickými zkušenostmi přinesly předchozí studie rozporuplné výsledky ohledně „optimálního“ senzoru. 8 , 9 Protože žádný současný typ senzoru nelze považovat za optimální, musí být režim RR optimalizován individuálně pro většinu pacientů, což je často časově náročné.

Zásadním aspektem diskuse o chronotropní inkompetenci je skutečnost, že základní příčiny chronotropní inkompetence nejsou dosud zcela objasněny. První studie ukázaly, že srdeční frekvence během cvičení je regulována snížením vagové aktivity, zvýšením sympatického výdeje a relativní citlivostí sinoatriálního uzlu na katecholaminy. 10 Tato souhra může být u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním ovlivněna. Například u chronického srdečního selhání může zvýšená aktivita sympatiku a snížená hustota β-receptorů ovlivňovat regulaci srdeční frekvence během cvičení. 3

Kawasaki a spol.11 poskytují nový pohled na mechanismy chronotropní inkompetence. Aby objasnili, zda porucha autonomní funkce hraje roli v patogenezi chronotropní inkompetence, analyzovali autoři variabilitu srdeční frekvence u 172 osob bez známek srdečního onemocnění, které podstoupily zátěžové testy. Pro diagnózu chronotropní inkompetence muselo být splněno jedno z následujících tří kritérií: nedosažení 85 % MPHR, rezerva srdeční frekvence <80 % nebo index chronotropní odpovědi pod 0,80 při submaximální zátěži. Ze 172 testovaných osob byla u 72 (41,9 %) zjištěna chronotropní inkompetence. Po cvičení se vysokofrekvenční (VF) složka snížila v obou skupinách v podobné míře. Vzhledem k tomu, že VF složka je považována za do značné míry závislou na vagové aktivitě, autoři dospěli k závěru, že k vagovému stažení došlo v obou skupinách stejně. Naproti tomu byl mezi oběma skupinami významný rozdíl v poklesu nízkofrekvenční (LF) složky po cvičení. Poměr LF/HF složky se navíc významně zvýšil pouze u jedinců s chronotropní inkompetencí a nezměnil se při absenci chronotropní inkompetence po cvičení. Ačkoli v otázce faktorů ovlivňujících LF složku nepanuje taková shoda, autoři ze svých údajů vyvozují, že u osob s chronotropní inkompetencí došlo po cvičení k aktivaci sympatiku. Tato aktivace sympatiku však nevedla k fyziologickému zvýšení srdeční frekvence. Kawasaki et al . spekulují, že tento jev by mohl být způsoben postsynaptickou desenzitizací β-adrenergní dráhy v sinoatriálním uzlu v důsledku down-regulace β-receptorů v reakci na častou aktivaci sympatiku. K nalezení důkazů pro tuto zajímavou hypotézu jsou zapotřebí další studie.

Přes velké vědecké úsilí zůstává dodnes mnoho otázek týkajících se chronotropní nekompetence nezodpovězeno. Domníváme se však, že – jak doporučují evropská doporučení – u pacientů s PM se zachovalou funkcí levé komory a známkami chronotropní inkompetence by měl být aktivován RR režim. Ačkoli tento přístup s největší pravděpodobností nemá vliv na celkovou prognózu, může zlepšit výkonnost a kvalitu života. Naproti tomu u pacientů se srdečním selháním by měl být režim adaptace na rychlost používán pouze s velkou opatrností.

Konflikt zájmů: nebyl deklarován.

Poznámky autora