PŘEHLEDNÝ ČLÁNEK
Rok : 2004 | Ročník : 20 | Číslo : 2 | Strana : 79-85
Chyluria – a clinical and diagnostic stepladder algorithm with review of literature
Igbal Singh, P Dargan, N Sharma
Department of Surgery, University College of Medical Sciences (University of Delhi) and GTB Hospital, Delhi, India
Correspondence Address:
Igbal Singh
F-14 South Extension Part-2, New Delhi – 110 049
Indie
Zdroj podpory: Žádný, střet zájmů: Žádné
 Abstrakt |
Cíl: Chylurie je zřídka diskutovaný urologický problém a vzácný urologický projev filariózy. Kromě několika ojedinělých kazuistik je literatura týkající se etiologie, diagnostického přístupu a léčby chylurie hrubě nedostatečná. Podnikli jsme tuto studii s cílem podat přehled o chylurii v celé její šíři, abychom získali širší vhled do její etiopatogeneze a navrhli klinikům postup (algoritmus) k jejímu řešení.
Metody: Provedli jsme podrobnou systematickou rešerši dat za období pokrývající posledních 37 let na „Pubmed“ pro publikovanou anglickou literaturu s použitím klíčových slov „chyluria“, `milky urine“ a „hematochyluria“. Byly přezkoumány významné poznatky a nedávné pokroky v oblasti chylurie.
Výsledky: Bylo nalezeno přibližně 250 článků, které byly analyzovány, zpracovány do tabulek a přezkoumány z hlediska klinického přístupu a léčby chylurie.
Závěry: Přestože se většinou jedná o neškodný stav, neměla by být chylurie ignorována, naopak všechny případy musí být agresivně vyšetřeny, aby se dospělo k příčině. Ty by pak měly být řešeny podobně, jak je navrženo v našem protokolu o 10 krocích.
Klíčová slova:
: Chylurie, mléčná moč, hematochylurie.
Jak citovat tento článek:
Singh I, Dargan P, Sharma N. Chyluria – a clinical and diagnostic stepladder algorithm with review of literature. Indian J Urol 2004;20:79-85
Jak citovat toto URL:
Singh I, Dargan P, Sharma N. Chylurie – klinický a diagnostický stepladder algoritmus s přehledem literatury. Indian J Urol 2004 ;20:79-85. Dostupné z: https://www.indianjurol.com/text.asp?2004/20/2/79/20727
| Úvod |
 |
Cylurie je stav chronického lymfourinárního refluxu přes píštělové komunikace sekundárně způsobený lymfatickou stází v důsledku obstrukce lymfatického toku. Častěji se s ní setkáváme v tropech a subtropech (filariový pás) a v západním světě je spíše vzácná. Ačkoli se dělí na parazitární/neparazitární příčiny, první z nich převažují zejména v důsledku filariózy, zejména ve filárním pásu. Zatímco v endemických oblastech může být filariózou postiženo až 10 % osob, chylurie se ve skutečnosti vyskytuje pouze u 2 % z nich. Přirozený průběh tohoto chronického onemocnění je stále nejasný a ošetřující chirurg nebo urolog musí být dobře obeznámen s jeho etiopatogenezí, diagnostikou a léčbou, aby zabránil některým pozdějším následkům.
| Metody |
|
Provedli jsme přehled více než 250 publikovaných článků o chylurii a jejích projevech v anglické literatuře. Články byly podrobně analyzovány pod hesly; etiopatogeneze, klinické rysy, diagnostika, léčba a současné pokroky. Na základě těchto studií jsme navrhli 10stupňový algoritmus, který má ošetřujícímu lékaři pomoci při jejich zpracování a léčbě.
| Výsledky |
|
Etiopatogeneze: Lymfatická drenáž ledviny probíhá trilaminárně. První lamela leží v ledvinném parenchymu, druhá leží na subkapsulární úrovni a třetí leží v perinefrickém tuku. Lymfatiky ve druhé a třetí vrstvě spolu volně komunikují. Intrarenální lymfatiky vznikají jako 4-7 kmenů, které vyúsťují v ledvinném hilu a spojují se s lymfatikami druhé a třetí úrovně. Ty se pak nakonec sbíhají podél renálních cév do laterálních aortálních uzlin. Chylurie vzniká po protržení lymfatických varixů do ledvinných kanálků. Lymfatické varixy jsou důsledkem vysokého intralymfatického tlaku, obvykle v důsledku obstrukce nebo stenózy hlavních lymfatických kanálků. Tuto obstrukci mohou vyvolat různí parazitičtí agens včetně Wuchereria bancrofti, Echinokok, Cysticercus cellulose, Ascaris lumbricoides, Tinea nana, Cercorrenas hominis a malárie. Neparazitárními příčinami mohou být vrozené lymfatické malformace, poranění ledvin s lymfourinárními píštělemi a obstrukce lymfatik způsobené úrazem, abscesem, novotvary, diabetem, perniciózní anémií, těhotenstvím a tuberkulózou. , Je nezbytné rozlišit, zda je chylurie parazitárního nebo neparazitárního původu, protože prognóza neparazitární chylurie je obvykle velmi dobrá.
Nejčastějším etiologickým faktorem chylurie je filarióza a chylurie by měla být považována za filariózu, pokud se neprokáže opak, zejména ve filariovém pásu. Zablokování hlavních retroperitoneálních lymfatik a hrudního kanálu zralým parazitem a retrográdní tok lymfy ze střeva a pánve do lumen močopohlavních cest, lymfangiektázie (v důsledku zánětlivé reakce na parazitární složky) a předznamenává následný rozvoj močových píštělí. Nakonec je chylurie konečným výsledkem poškození retroperitoneálních lymfatik v důsledku bludného kruhu infekce, sklerózy, obstrukční retrográdní dilatace, stáze, zpětného toku a spontánní ruptury s fistulací do močových cest. Tyto abnormální lymfaticko-močové komunikace vznikají nejčastěji na úrovni ledvin, ale mohou se objevit kdekoli podél močovodu, močového měchýře, prostaty nebo močové trubice. V ledvinách byly tyto píštěle nejčastěji prokázány lymfografickým vyšetřením na lymfatoforneální úrovni v ledvinné pánvičce a kališích.
Klinické příznaky: Chylurie, ačkoli je často asymptomatická (monosymptomatická), může být někdy také polysymptomatická v důsledku existence přidružených stavů, jako jsou dysurie, hematurie, renální koliky, bolesti zad, infekce močových cest (UTI), pedální lymfangitida, edémy, hydrokély, hypoproteinémie, kachexie, úbytek hmotnosti a malnutrice. Chylurie je urologickým projevem onemocnění lymfatického systému, které při delším trvání může vést k nedostatku výživy, opakovaným sraženinovým kolikám, retenci moči, UTI, hematurii (hematochylurii) a stavu kompenzované imunosuprese. Dlouhodobá masivní chylurie může vést k závažným imunologickým a homeostázovým deficitům v důsledku zvyšujícího se nedostatku IgG a zejména IgA. To může vést ke stavu potlačené immorální a buněčné imunity (lymfocytopenie) s oportunními plísňovými infekcemi a podporou maligních nádorů (v důsledku potlačení buněčné imunity).
Diagnostika: Diagnózu chylurie lze potvrdit vyhodnocením vzorku postprandiální moči na přítomnost chylomikronů a triglyceridů. Občasný průchod mléčně zakalené moči je třeba odlišit od fosfaturie (vyjasní se po přidání 10% kyseliny octové), amorfních urátů, těžké pyurie, lipidurie sekundárně způsobené tukovou embolií, pseudochylurie a kaseuzurie způsobené tuberkulózou ledvin. Typické vlastnosti chylózní moči byly prokázány v . Všichni pacienti by měli být také vyšetřeni na filariózu pomocí: hemoglobinu, celkového a diferenciálního počtu (eozinofilie), bílkovin v séru, močoviny v krvi a kreatininu v séru, moči na přítomnost acidofastických bacilů a UTI. Intravenózní urografie, retrográdní pyelografie a lymfangiografie se tradičně používají k průkazu abnormálních lymfaticko-močových píštělí, to může být v některých případech i terapeutické, vzhledem ke kontrastem vyvolané chemické pyelitidě způsobující obliterující sklerózu lymfatik vedoucí k zastavení chylurie. Intravenózní urografie je obecně v mezích normy, ale může prokázat dilataci parakalikulárních lymfatik. Retrográdní pyelografie může prokázat píštělové spojení a dilatované lymfatiky přibližně v polovině případů, ale musí se provádět šetrně, protože reflux kontrastu do lymfy/žil může vést k falešně pozitivním výsledkům, pokud se kontrast vstříkne silou pod vysokým tlakem. Lymfangiografie (injekce ultrafluidního lipiodolu prostřednictvím bipedálního lymfangiogramu) má senzitivitu 90 % (lymfatopelvická píštěl), ale vzhledem k tomu, že je invazivní, časově náročná, technicky těžkopádná a náchylná ke komplikacím, stala se nyní s nástupem lymfoscintigrafie (radioizotopy značené albuminem) do značné míry zastaralou. Lymfografický průkaz četných perihilárních lymfatik je nejpatognomičtějším znakem chylurie. Tradiční lymfoscintigrafii nyní nahradila radionuklidová lymfoscintigrafie s Te-99m diethylenetriamin-pentaoctovou kyselinou, která neinvazivním způsobem přesně odhaluje lokalizaci chylurie. Rutinní radiologické vyšetření nemusí být u filariové chylurie nutné. CT vyšetření může prokázat zvětšenou paraaortální lymfadenopatii. Detekci filariových antigenů v séru a moči lze provádět rutinně pomocí sendvičového testu ELISA, ale pro rychlou přesnou diagnostiku infekce Wuchereria bancrofti je nejlepší imunochromatografický test (ICT), protože má vysokou citlivost 96,7 %.
| Léčba chylurie |
|
Medicínský management: Chylurie by měla být zpočátku řešena konzervativně. Pokud je počáteční celkový stav dobrý, chylurie je mírná a stabilní a chybí mikrofilárie, nemusí být nutná žádná terapie. Přirozený průběh chylurie není dosud znám a je třeba si uvědomit, že až 50 % případů může projít spontánní remisí. Ke konzervativním opatřením patří dietní manipulace s vynecháním triglyceridů s dlouhým řetězcem (používat pouze tuk ve formě triglyceridů se středně dlouhým řetězcem), používání kokosového oleje, farmakologická léčba dietylkarbamazinem, klid na lůžku a používání břišních vazeb (ke snížení lymfatického reflexu prostřednictvím vyššího nitrobřišního tlaku). Triglyceridy se středně dlouhým řetězcem ( a mohou být často kontrolovány léčbou těchto koexistujících stavů, což by měl být počáteční terapeutický přístup u pacientů trpících těmito stavy.
Chirurgická léčba: Chirurgická léčba chylurie je indikována u pacientů s refrakterní těžkou chylurií spojenou s opakovanými kolikami, retencí moči, progresivním úbytkem hmotnosti, špatným zdravotním stavem v důsledku imunosuprese a neúspěšnou medikamentózní léčbou. Závažnost lze posoudit podle (1) přetrvávání příznaků, (ii) anamnézy častých chylózních sraženin, koliky sraženin, retence moči a (iii) významného úbytku hmotnosti se špatným zdravotním stavem. uvádí hlavní světové zprávy a jejich zkušenosti s chirurgickými možnostmi, které byly dosud použity k léčbě chylurie.
(A) Endoskopická skleroterapie (EST): Bylo zjištěno, že instilace dusičnanu stříbrného (AgNO 3 ) do ledvinné pánvičky je bezpečný, účinný a minimálně invazivní postup s počáteční úspěšností přibližně 70-80 % , přičemž dlouhodobá míra recidivy je 50 %. Je známo, že úspěšnost u EST klesá při následných reinstalacích. Chylózní výtok je identifikován po tučném jídle pomocí (postprandiální cystoskopie) a ureterální katétr je zaveden až do ledvinné pánvičky na postižené straně. Odstupňované vyšší koncentrace AgNO (10 ml) 0,1-0,5-1 % se insti- lují každou půlhodinu až dvě hodiny za přísné asepse a chemoprofylaxe. AgNO 3 vyvolává intenzivní aseptickou sklerotizující obliterující zánětlivou reakci v lymfatických kanálech, která vede k okamžité úlevě. Následné hojení fibrózou vede k trvalé remisi. Po instilaci se mohou objevit bolesti v boku, nevolnost, zvracení a hematurie, které však obvykle do 24-28 hodin odezní. Je třeba se vyhnout vyšším koncentracím AgNO 3 (3 %), které mohou vést k nebezpečným masivním obstrukčním pánevním odlitkům a život ohrožující anurii, zejména po oboustranné EST. Bezpečnější je zvládnout bilaterální chylurii postupně na jedné straně a nejprve provést EST na těžší straně. EST s AgNO 3 by se neměla brát na lehkou váhu, protože byly hlášeny i občasné fatální epizody a život ohrožující krvácení s masivní hematurií a nekrózou renálních papil. V centrech, která se rozhodnou řešit takové případy pomocí EST, by mělo být k dispozici včasné rozpoznání a adekvátní záložní zařízení pro urgentní angiografii. Nedávno byla lokalizovaná chylurie (po radikální nefrektomii) vyléčena pomocí kyanoakrylátových lepidel. K EST chylurie byly úspěšně použity i další látky, jako je (0,2%) povidon jod a RTG kontrastní látky (Urografin TM ). K léčbě posttraumatické chylurie byl rovněž použit subkutánní oktreotid. , Bezprostřední výsledky EST jsou tedy dobré, ale dlouhodobé sledování a míra recidivy bývají vysoké.
(B) Chirurgické odpojení lymfy: Tradiční otevřená chirurgická ligace , a excize lymfatik ledvinných stopek k léčbě přetrvávající chylurie byla nyní z velké části nahrazena minimálně invazivním přístupem retroperitoneoskopie. ,,, Nefrolymfolýza, ureterolymfolýza, stripping hilových cév, fasciektomie a nefropexe byly rovněž provedeny retroperitonoskopicky. ,, Retroperitoneoskopický přístup k léčbě chylurie, ačkoli je dobře vhodný k identifikaci křehkých lymfatik, může příležitostně vést ke komplikacím souvisejícím s retroperitoneálním přístupem a postupy, jako je podkožní emfyzém, infekce v místě portu a neúmyslné oříznutí jiných struktur v ledvinném hilu. Retroperitoneální nebo transingvinální přístup je nejfyziologičtější metodou, i když je technicky obtížný, protože lymfatiky jsou obtížně identifikovatelné a křehké. Laparoskopický stripping a ligace ledvinné stopky byly úspěšně provedeny jak transperitoneálně, tak retroperitoneálně. Retroperitoneoskopický přístup zabraňuje potenciálním problémům transperitoneálního porušení, jako je prolongovaný ileus, peritonitida a poranění střeva. , Retroperitoneoskopické odpojení lymfy je bezpečný, účinný a minimálně invazivní postup při neřešitelné chylurii; v ideálním případě by měl zahrnovat nefrolymfolýzu (disekci peri-renální fascie po celém obvodu); hilový stripping (skeletování renálních cév s perihilárním lymfatickým klipem); ureterolýza (skeletování močovodu až k ilickým cévám); fasciektomie (odstranění Gerotovy fascie) a nefropexe (třípólová fixace ledvinného pouzdra k psoas fascii). Neúspěšné zlepšení po strippingu ledviny může být způsobeno neúplným strippingem nebo píštělemi v dolních močových cestách. V takových případech se doporučuje autotransplantace ledviny.
(C) Mikrochirurgie: Recidivující neřešitelná chylurie, která selhala při EST a chirurgické léčbě, může být vyléčena transingvinální spermatickou lymfangiovenózní anastomózou nebo anastomózou inguinální lymfatické uzliny a safény. , Lymfonodovenózní anastomóza může být lepší, protože může zabránit poškození aferentních, eferentních lymfatik a poskytuje větší anastomotické stoma pro volný odtok lymfy do žíly. , Vzhledem ke spontánnímu vzniku kolaterálních lymfatických kanálů mají i tyto lymfatické zkraty tendenci selhat v průběhu 6 měsíců.
ukazuje námi navržený desetistupňový protokol k diagnostice a řešení chylurie na základě aktuálního přehledu literatury.
Sledování: Zahrnuje subjektivní a objektivní hodnocení pacienta a pooperační hodnocení moči na chyl, lipidy a cholesterol a následně kontrolovat 6 měsíců.
| Závěry |
|
Neparazitická chylurie je v západním světě vzácná. Po pátrání po parazitární/neparazitární etiologii je třeba určit, zda se jedná o mono nebo polysymptomatickou chylurii, protože ta má často přidružené koexistující stavy, jejichž léčba vede k ústupu chylurie. Rutinní etiologický průkaz lymfatického močového refluxu je zbytečný, měl by být doporučován pouze u neřešitelné/perzistující chylurie, která přetrvává i přes zahájení konzervativních opatření. Dalším krokem by mělo být zahájení 1-2 pokusů o endoskopickou skleroterapii, při jejímž neúspěchu je třeba zvážit některý z minimálně invazivních (lap retroperitoneoskopických) postupů, který má vysokou úspěšnost. U recidivující nebo neléčitelné chylurie je třeba zvážit mikrochirurgické postupy. Navrhujeme 10krokový protokol směřující k diagnostice a léčbě chylurie.
|
|
|
Diamond E, Schapira HE. Chylurie – přehled literatury. Urology 1985; 26(5): 427-31.  |
|
| Wadsworth DE, Glazer HS. McClennan BL. Chylurie. Urol Radiol 1983: 5: 113-9. |
|
| Onyeije CI, Sherer DM. Trambert J. Nonfilariální chylurie během těhotenství. Obstet Gynecol 1997; 90: 699-700. |
|
| Kuzniar J, Uzar J. Kopec W. Herbec R, Modrakowska A. Certain aspects of clinically mild, non-tropical chyluria. Pol Tyg Lek 1991; 46(4-5): 81-3. |
|
| Esquirol Mallol R, Servelle M, Turpyn L, Verminck JP, Esquirol Caussa JR. Lymfatická malformace a chylurie: prezentace léčeného případu bez recidivy. Med Clin (Barc) 1991; 97(15): 576-8. |
|
| Nunez Mora C, Carcamo Valor P, de Cabo Ripoll M, Kabani MH, Martinez-Pineiro Carames JA. Opakovaná neparazitární chylurie. Arch Esp Urol 1998: 51(9): 932-4. |
|
| Nishiyama Y, Yamamoto Y, Mori Y, Satoh K. Usefulness of Tc99m human serum albumin. Clin Nucl Med 1998: 23(7): 429-31. |
|
| Thet L. Takeda T, Kuramochi M, Sato M, Wu J, Myo-Min, Itai Y. Tc-99m diethylenetriamin pentaoctová kyselina (DTPA) – lidský sérový albumin (HAS) radionuklidová lymfografie pro detekci lokalizace chylurie. Ann Nucl Med 1998: 12(4): 205-7. |
|
| Dalela D, Kumar A, Ahlawat R, Goel TC, Mishra VK, Chandra H. Routine radio-imaging in filarial chyluria – is it necessary in developing countries? Br J Urol 1992; 69(3): 291-3. |
|
| Zheng H, Tay Z, Fang R, Chang B, Zhang Y. Turner P. Použití imunochromatografického testu pro diagnostiku a sledování bancroftianské filariózy. Zhongguo Ji Sheng Chong Xue Yu Ji Sheng Chong Bing Za Zhi 1998; 16(3): 168-71. |
|
| Koga S, Arakaki Y. Matsuoka M, Ohyama C. Remise filariové chylurie po léčbě koexistujících stavů. Lymfologie 1990: 23(3): 164-6. |
|
| Sabnis RB, Punekar SV. Desai RM, Bradoo AM. Bapat SD. Instilace dusičnanu stříbrného při léčbě chylurie. Br J Urol 1992; 70(6): 660-2. |
|
| Gulati MS, Sharma R, Kapoor A, Berry M. Pelvi-calyceal cast formation following silver nitrate treatment for chyluria. Australas Radiol 1999; 43(1): 102-3. |
|
| Mandhani A. Kapoor R. Gupta RK, Rao HS. Může být instilace dusičnanu stříbrného k léčbě chylurie fatální? Br J Urol 1998: 82(6): 926-7. |
|
| Srivastava DN, Yadav S. Hemal AK, Berry M. Arteriální krvácení po instilaci dusičnanu stříbrného při chylurii: léčba embolizací cívky. Australas Radiol 1998: 42(3): 234-5. |
|
| Dash SC, Bhargav Y, Saxena S, Agarwal SK, Tiwari SC, Dinda A. Acute renal failure and renal papillary necrosis following instillation tion of silver nitrate for treatment of chyluria. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(9): 1841-2. |
|
| Kumar M. Kumar R. Hemal AK, Gupta NP. Komplikace retroperitoneoskopických operací v jednom centru. BJU Int 2001; 87(7): 607-12. |
|
| Shanmugam TV, Prakash JV, Sivashankar G. Povidone iodine used as a sclerosing agent in the treatment of chyluria. Br J Urol 1998: 82(4): 587. |
|
| Hsieh JT, Chang HC. Law HS, Shun CT. Chylózní koagulum podobné cystě v močovém měchýři pacienta s recidivující chylurií. J Formos Med Assoc 1999; 98(8): 586-8. |
|
| Giordano M. Crillo D. Baron I, Sorrentino F. Tomasino G. Cicchella T, De Bellis L, Giordano C. Léčba posttraumatické chylurie subkutánním podáním oktreotidu. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(2): 365-7. |
|
| Campieri C, Raimondi C. Dalmastri V. Sestigiani E, Neri L. Giudicissi A, Zompatori M, Stefoni S, Bonomini V. Posttraumatická chylurie způsobená lymforenální píštělí regredovala po somatostatinové terapii. Nephron 1996: 72(4): 705-7. |
|
| Okamoto K, Ohi Y. Recentní rozšíření a léčba filariové chylurie v Japonsku. J Urol 1983; 129(l): 64-7. |
|
| Punekar SV, Kelkar AR. Prem AR, Deshmukh HL, Gravande PM. Chirurgické odpojení lymforenální komunikace pro chylurii: 15letá zkušenost. Br J Urol 1997; 80(6): 858-63. |
|
| Tan LB, Chiang CP. Huang CH, Chou YH. Wang CJ. Zkušenosti s léčbou chylurie na Tchaj-wanu. J Urol 1990; 144(3): 710-3. |
|
| Hemal AK, Gupta NP. Retroperitoneoskopická lymfatická léčba neřešitelné chylurie. J Urol 2002; 167(6): 2473-6. |
|
| Hemal AK, Kumar M. Pawar RS, Gupta NP. Laparoskopické řešení chylurie retroperitoneálním přístupem. BJU Int 2000; 86(3): 402. |
|
| Hernal AK, Kumar M, Wadhwa SN. Retroperitoneoskopická nefrolýza a ureterolýza pro řešení neřešitelné filární chylurie. J Endourol 1999; 13(7): 507-11. |
|
| Chui AW, Chen MT, Chang LS. Laparoskopická nefrolýza při chylurii – kazuistika dlouhodobého úspěchu. J Endourol 1995; 9(4): 319-22. |
|
| Gomella LG. Shenot P, Abdel-Meguid TA. Extraperitoneální laparoskopická nefrolýza pro léčbu chylurie. BJU 1998; 81: 320-1. |
|
| Singh I, Hemal AK. Rekonstrukční postupy, retroperitoneální a transperitoneální ureterální chirurgie, In: Zprávy o léčbě chylurie: Hemal AK. ed. Laparoscopic Urologic Surgery – Retroperitoneal and Transperitoneal, Section IV, Ch.27, B.IChurchill Livingstone, New Delhi. 2000; Pp 231-236. |
|
| Ansari MS, Pawan Kumar. Rekonstrukční postupy, laparoskopická léčba chylurie. In: Hemal AK, ed. Laparoskopická urologická chirurgie – Retroperitoneální a transperitoneální, sekce IIb, kap. 27, B.I.Churchill Livingstone, New Delhi, 2000; Pp 197-202. |
|
| Brunkwall J, Simonsen 0, Bergquist D, Jonsson K, Berentz S. Chylurie léčená autotransplantací ledviny: kazuistika. J Urol 1990;143:793. |
|
| Xu YM, Ji RJ, Chen ZD, Qiao Y, Jin NT. Mikrochirurgická léčba chylurie: předběžná zpráva. J Urol 1991; 145(6): 1184-5. |
|
| Ji YZ, Zheng JH. Chen JN. Zu ZD. Mikrochirurgie v léčbě chylurie a skrotální lymfangiální píštěle. Br J Urol 1993; 72(6): 952-4. |
|
| Hou LQ, Liu QY. Kong QY, Luo CZ. Kong QA. Li LX, Li GJ. Lymfonodovenózní anastomóza v léčbě chylurie. Chin Med J (Engl) 1991: 104(5): 392-4. |
|
| Zhao WP, Hou LQ, Shen JL. Shrnutí a perspektivy čtrnáctiletých zkušeností s léčbou chylurie pomocí mikrochirurgie. Eur Urol 1988; 15(3-4): 219-22. |
Obrázky
.