Když nemocnice začínají po deseti letech používání vyměňovat své 64slicové počítačové tomografy (CT) první generace, měly by hodnotící týmy při výběru skenerů novější generace zvážit několik aspektů. Hlavní z nich je představa, že více řezů znamená lepší skener – což podle odborníků na CT nemusí nutně platit. Při pohledu na systémy s vysokým počtem řezů je třeba zvážit náklady versus přínosy.
„Je třeba se na to dívat tak, že CT skener je nástroj a pro správnou práci potřebujete správný nástroj, takže bude záležet na nemocnici a na tom, k čemu ho plánuje používat,“ řekl doktor Claudio Smuclovisky, FACC, FSCCT, ředitel South Florida Imaging Cardiovascular Institute, Holy Cross Hospital, Ft Lauderdale, Fla., a odborník na kardiovaskulární CT zobrazovací systémy.
„CT je opravdu na pokraji a začíná se opravdu zrychlovat v růstu,“ řekl Leslee Shaw, Ph.D., FACC, FASNC, FAHA, spoluředitel Emory Clinical Cardiovascular Research Institute. „Pokud mrknete očima, přehlédli jste několik velmi významných, randomizovaných studií, které podporují užitečnost CT… Máme více než jen hezký obrázek, zaznamenali jsme dramatický růst technických aspektů CT s lepší kvalitou obrazu, lepším rozlišením a mohli bychom pokračovat dál a dál.“ Všechny tyto aspekty podle ní platí zejména pro kardiovaskulární CT zobrazování.
Podívejte se na video „Co je třeba zvážit při porovnávání 64 plátkových CT systémů s vyššími plátky“, rozhovor s Claudiem Smucloviským na konferenci SCCT 2016.
Plocha pokrytí CT versus plátky
Smuclovisky uvedl, že existuje nedorozumění, že více plátků na CT skeneru znamená lepší zobrazení. Řekl, že lepším měřítkem je ve skutečnosti pokrytí plochy detektoru, což je měření toho, jak velká část anatomie je zobrazena najednou. Větší plocha, kterou lze pokrýt, určuje, zda je k zobrazení celého orgánu zapotřebí sešít několik sad snímků. To může vést k artefaktům při sešívání a může vyžadovat více času na rekonstrukci a přezkoumání snímků, řekl. To platí zejména pro pohyby způsobené srdcem nebo plícemi.
Pokrytí plochy detektoru se může u různých skenerů se stejným počtem řezů lišit, protože Smuclovisky vysvětlil, že velikost detektorů se u jednotlivých přístrojů liší. V případě systémů se 64 plátky se podle něj mohou pohybovat v rozmezí 19,5 až 40 mm (4 cm) pro pokrytí plochy detektoru. Uvedl, že systém je považován za širokoúhlý detektor, pokud má pokrytí 8 cm nebo větší.
Systémy s širokoúhlým detektorem mají obvykle vyšší citlivost, nabízejí lepší software pro iterativní rekonstrukci, který zlepšuje kontrast i prostorové rozlišení, a mají obvykle výkonnější pracovní stanice, vysvětlil Smuclovisky.
„Většina lékařů nemá detailní znalosti fyziky nebo technologie, která je s tím spojena. Takže před 10 lety začala válka řezů, protože lidé věřili, že když budete mít více řezů, budete mít kvalitnější snímky,“ řekl Smuclovisky. „Ale když děláte špičkové CT zobrazování, existují i další komponenty. Říkám lidem, že je to jako při pohledu na letadlo, kdy pro to, aby letadlo letělo, nestačí jen to, jak velká jsou křídla nebo trup, ale je to součet všech jeho komponent. To zahrnuje i motory a zkušenosti pilotů – vše musí do sebe pěkně zapadat a spolupracovat v pracovním procesu, aby letadlo mohlo letět. Nejde tedy jen o plátky, ale o mnoho dalších komponent, které jsou součástí CT skeneru.“
Rychlost otáčení CT
Jednou z klíčových vlastností skenerů je rychlost otáčení gantry, která se promítá do rychlejšího časového rozlišení a snižuje tak rozmazání pohybu, což je důležité zejména u srdce a oblastí v blízkosti plic. V současné době je rychlost otáčení u některých novějších skenerů nižší než 300 milisekund, ale u systémů starší generace to bylo 400-500 milisekund. Smuclovisky uvedl, že pomalejší rychlost starších systémů znamenala, že ani skener první generace s 320 plátky a rychlostí otáčení 500 milisekund nezachycoval nejlepší možné snímky, protože mohlo docházet k rozmazání v důsledku pohybu.
Objem pacientů a úvahy o CT srdce
„Nechcete se soustředit jen na množství řezů, ale i na tyto další komponenty a pracovní postup. Otázkou by mělo být, jak dobrá je kvalita snímků, a cílem by mělo být, aby 95 procent snímků mělo rychlý a efektivní pracovní postup a byly to studie s vysokou diagnostickou kvalitou,“ vysvětlil Smuclovisky.
Podle něj se CT systémy s 64 plátky staly standardními pracovními skenery a představují minimální standard pro provádění kardiovaskulární CT angiografie (CTA). Instituce se musí podívat na očekávané objemy pacientů a rozhodnout, zda je standardní 64slice systém dostačující. Pokud se jedná o centrum s vyšším objemem pacientů, může být vhodnější širší plošný detektor (skenery s 256, 320 nebo 640 plátky), protože dokáže pacienty naskenovat mnohem rychleji. Smuclovisky však uvedl, že centrum sice může dosáhnout rychlejšího průtoku pacientů pomocí širšího plošného detektoru, ale kompromisem je systém, který stojí podstatně více a může mít vyšší náklady na údržbu.
„Co bych doporučil, je, že pokud centrum plánuje provádět jen velmi málo CT srdce, pak je 64slice systém s nejnovějšími technologiemi více než dostačující,“ vysvětlil. „Pokud však centrum hledá systém pro provádění velkého množství CT srdce a plánuje pro své centrum uvést CT srdce na trh, je rozumné poohlédnout se po širším detektoru, na kterém může důsledně provádět vysoce kvalitní zobrazování a zároveň mít efektivní pracovní postup. Nakonec potřebujete efektivní pracovní postup, při kterém můžete dostat pacienty na stůl a od stolu za 10-15 minut.“
Snížení dávky pomocí novějších CT systémů
Proběhla řada studií, které ukazují rychlý nárůst radiační zátěže veřejnosti především v důsledku zvýšeného používání lékařských zobrazovacích metod, zejména CT. Také několik mediálně známých případů otravy zářením a popálenin způsobených extrémně vysokými dávkami z CT vyvolalo velké znepokojení nad dávkou. Prodejci v posledních letech reagovali zavedením technologií, které dávku CT záření výrazně snižují.
„Neexistuje žádná jiná zobrazovací technologie, která by vynaložila tolik úsilí na to, aby pro nás dnes CT byla bezpečnou technologií při zachování kvality obrazu,“ řekl Shaw.
Kardiální CT vyšetření měla historicky nejvyšší dávky ze všech prováděných CT vyšetření, s průměrnými dávkami 15 milisievertů (mSv) a více. Tato vyšetření lze nyní u některých pacientů provádět s dávkami 1 mSv nebo nižšími na nejnovějších přístrojích. „Ale u pacientů, kteří mají symptomy srdečního onemocnění, si nemyslím, že je moudré dělat kompromisy v kvalitě obrazu kvůli dávce,“ řekl Smuclovisky. Z tohoto pohledu by podle něj bylo rozumnější očekávat průměrné dávky pod 5 mSv. V jeho centru je průměrná dávka při kardiologických vyšetřeních přibližně 3 mSv. Shaw řekl, že cílové rozmezí dávek pro CT srdce s nejnovějšími skenery by se mělo pohybovat kolem 3 mSv nebo níže.
„Myslím, že je důležité pochopit rozdíly a zvážit novější technologie, zejména z hlediska bezpečnosti při provádění zobrazování s velmi nízkými dávkami,“ řekl Shaw. Pokud má nemocnice tendenci mít velkou populaci obézních pacientů, mohou technologie snižující dávku pomoci výrazně snížit dávku CT. „Expozice, které dnes používáme pro CT obézních pacientů, nejsou tam, kde by mohly být s novějšími technologiemi, které jsou nyní k dispozici,“ dodala.
Shawová dodala, že nové CT systémy by také měly být prodejním argumentem pro pacienty v komunitě, aby se propagovala nemocnice jako špičková zobrazovací technologie.
„Dnes existuje mnoho obav z nadměrného používání CT a nadměrné expozice pacientů záření,“ řekla. „Takže mít to jako marketingový prvek, že vám velmi záleží na zobrazování a bezpečnosti pacientů a že používáte nové technologie ke snížení dávky – to je něco, co můžete skvěle obchodně zdůvodnit. Nebo říci lidem, že aktualizujete svou technologii a hledáte právě možnosti zlepšení péče o pacienty.“
Rozlišení CT snímků se zlepšuje
Smuclovisky uvedl, že detailní zobrazení menších anatomických struktur závisí na prostorovém rozlišení používaného CT systému. V současné době je prostorové rozlišení většiny skenerů přibližně 0,50, ale výrobci pracují na kombinacích detektorů a softwaru, aby toto rozlišení snížili. Na konferenci SCCT 2016 společnost Toshiba ukázala snímky z prototypu skeneru, který má prostorové rozlišení 0,25. Při rozlišení 0,50 mohou radiologové poznat, že je v cévě stent, ale často je velmi rozmazaný. Na snímcích s rozlišením 0,25 jsou vidět jednotlivé stenty a čtenář může určit, jaký konkrétní stent výrobce použil, a může být schopen vidět porušené stenty.
Důležitý je také typ softwaru pro iterativní rekonstrukci. Smuclovisky uvedl, že nejnovější software pro iterativní rekonstrukci založený na modelu může pomoci zvýšit prostorové rozlišení i kontrast.
Další aspekty CT skenerů
Smuclovisky uvedl, že důležité jsou i další aspekty skenerů, včetně citlivosti detektorů při zachycování fotonů. Čím jsou účinnější, tím nižší je dávka potřebná k vytvoření snímků diagnostické kvality. Důležitý je podle něj také způsob následného zpracování obrazových dat.
Iterativní rekonstrukční software je důležitý pro snížení dávky a zlepšení kvality obrazu, ale je důležité, aby lidé, kteří hodnotí nové skenery, pochopili, jak tento software funguje a jaký iterativní software je dodáván s CT skenerem.
Pracovní stanice musí být také dostatečně výkonné, aby zvládly pracovní zátěž při rychlém zpracování tisíců snímků. Podle Smucloviskyho je také otázkou, zda se tyto soubory obrazových dat budou číst na pracovišti nebo mimo něj, což může ovlivnit rychlost přenosu dat.