- Většina kokcidioidových infekcí má inkubační dobu od jednoho do čtyř týdnů a odezní bez specifické terapie; jen málo klinických studií hodnotilo výsledky u méně závažných onemocnění.
- Mezi běžně používané ukazatele pro posouzení závažnosti onemocnění patří např:
- Přetrvávající horečka po dobu delší než 1 měsíc
- Tělo-úbytek hmotnosti o více než 10 %
- Intenzivní noční pocení, které přetrvává déle než 3 týdny
- Infiltráty, které postihují více než polovinu jedné plíce nebo části obou plic
- Výrazná nebo přetrvávající hilová adenopatie
- Antikocidioidní titr IgG pro fixaci komplementu 1:16 nebo vyšší
- Přítomnost kožní přecitlivělosti na kokcidioidní antigeny
- Neschopnost pracovat
- Příznaky přetrvávající déle než 2 měsíce
- Rizikové faktory diseminace (u kterých by měla být zahájena léčba):
- Primární infekce v kojeneckém věku
- Primární infekce během těhotenství, zejména ve třetím trimestru nebo bezprostředně po porodu
- Imunosuprese (např.g., pacienti s HIV/AIDS, příjemci transplantátů, pacienti užívající vysoké dávky kortikosteroidů, pacienti užívající léky proti faktoru nádorové nekrózy)
- Chronické oslabení nebo základní onemocnění, včetně diabetes mellitus nebo již existujícího kardiopulmonálního onemocnění
- Vysoká expozice inokula
- Některá etnika, jako jsou Filipínci, černoši nebo Hispánci
- Věk vyšší než 55 let
AzolyEdit
Zavedení azolů způsobilo revoluci v léčbě kokcidioidomykózy a tyto látky jsou obvykle první linií léčby. Žádný z těchto azolů však není bezpečný pro použití v těhotenství a při kojení, protože ve studiích na zvířatech byla prokázána jejich teratogenita.
Z azolů je ketokonazol jako jediný schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro léčbu kokcidioidomykózy. Nicméně ačkoli byl původně používán při dlouhodobé léčbě nemeningeálního mimoplicního onemocnění, nahradily jej účinnější a méně toxické triazoly (flukonazol a itrakonazol). Zdá se, že itrakonazol (400 mg/den) má při léčbě nemeningeální infekce stejnou účinnost jako flukonazol a má stejnou míru recidivy po přerušení léčby. Zdá se však, že itrakonazol má lepší účinnost u kosterních lézí, zatímco flukonazol má lepší účinnost u plicní infekce a infekce měkkých tkání. Sérové hladiny itrakonazolu se běžně zjišťují na začátku dlouhodobé léčby, protože jeho absorpce je někdy nepravidelná a nepředvídatelná. Komplikace mohou zahrnovat jaterní dysfunkci.
U pacientů, kteří nereagují na flukonazol, jsou možnosti omezené. V několika kazuistikách byla studována účinnost tří novějších antimykotik při léčbě onemocnění, které je refrakterní na léčbu první linie: posakonazolu a vorikonazolu (triazolové sloučeniny podobné strukturou flukonazolu) a kaspofunginu (inhibitor syntézy glukanů ze strukturní třídy echinokandinů). Tyto léky však nebyly schváleny FDA a chybí klinické studie. Testování citlivosti druhů Coccidioides v jedné zprávě odhalilo jednotnou citlivost na většinu antimykotik, včetně těchto novějších léků.
Ve velmi závažných případech byla postulována kombinovaná léčba amfotericinem B a azolem, ačkoli nebyly provedeny žádné studie. Kaspofungin v kombinaci s flukonazolem byl uváděn jako prospěšný v kazuistice 31letého asijského pacienta s kokcidioidní pneumonií. V kazuistice 23letého černocha s HIV a kokcidioidní meningitidou vedla kombinovaná léčba amfotericinem B a posakonazolem ke klinickému zlepšení.
Posakonazol byl schválen Evropskou komisí jako záchranná léčba refrakterní kokcidioidomykózy. Nyní probíhají klinické studie pro další hodnocení. Vorikonazol je rovněž studován v záchranné terapii refrakterních případů. Z jedné kazuistiky vyplývá, že vorikonazol v kombinaci s amfotericinem B jako záchranná terapie diseminované kokcidioidomykózy byl úspěšný.
V několika kazuistikách byl studován kaspofungin, přičemž výsledky se lišily. Caspofungin 50 mg/den po podání amfotericinu B u pacienta s akutní plicní kokcidioidomykózou, který podstoupil transplantaci, vykazoval slibné výsledky. U pacienta s diseminovanou kokcidioidomykózou nevyvolala léčba první linie samotným amfotericinem B a kaspofunginem odpověď, ale pacientovi byl poté podán kaspofungin v kombinaci s flukonazolem, a to s dobrými výsledky. V publikované zprávě byl popsán pacient s diseminovanou a meningeální kokcidioidomykózou, u kterého selhala konvenční léčba flukonazolem, vorikonazolem a amfotericinem B; kaspofungin v dávce 50 mg/den po zaváděcí dávce 70 mg intravenózně byl rovněž neúspěšný.
AmfotericinEdit
Amfotericin B, zavedený v roce 1957, zůstává lékem volby u závažných infekcí. Obvykle je vyhrazen pro zhoršující se onemocnění nebo léze umístěné v životně důležitých orgánech, jako je páteř. Může být podáván buď v klasickém deoxycholátovém přípravku amfotericinu B, nebo jako lipidový přípravek. Žádná studie přímo nesrovnávala amfotericin B s léčbou azoly. Mezi komplikace patří renální toxicita, toxicita pro kostní dřeň a lokální systémové účinky (horečka, ztuhlost).
Délka léčby a nákladyUpravit
Cílem léčby je vyřešení infekce, snížení titrů protilátek, návrat funkce postižených orgánů a prevence recidivy. Délka léčby je dána klinickým průběhem onemocnění, ale u všech pacientů by měla být nejméně 6 měsíců a u ostatních často rok nebo déle. Terapie je přizpůsobena na základě kombinace vymizení příznaků, regrese radiografických abnormalit a změn titrů CF IgG. Imunokompromitovaní pacienti a pacienti s anamnézou meningeálního postižení vyžadují celoživotní léčbu.
Náklady na antimykotickou léčbu jsou vysoké, od 5 000 do 20 000 USD ročně. Tyto náklady se zvyšují u pacientů v kritickém stavu, kteří potřebují intenzivní péči. Arizona vynaložila v letech 1998-2001 na jednoho pacienta s kokcidioidomykózou v průměru 33 762 USD.
.