Diskuse
Úmrtnost na kamennou nemoc se zvyšuje, přičemž současný vzestupný trend naznačuje nárůst o 3,8 úmrtí/rok v nadcházejících letech v Anglii a Walesu. V posledních desetiletích však současně dochází také k nárůstu počtu hospitalizací (konzultací, zákroků a hospitalizací) v souvislosti s urolitiázou 2, 3 . Jen v Anglii bylo v roce končícím v březnu 2014 přijato 84 958 pacientů k hospitalizaci pro urolitiázu, pokud se spojí jak akutní příjezdy, tak plánované případy, přičemž poměr mužů a žen byl 2:1. Pro srovnání, v letech 2008-2009 bylo přijato 75 619 pacientů, což představuje nárůst o 12,4 % za pět let 5, 6. Částečně k tomu může přispět větší záchyt močových kamenů a následné chirurgické zákroky nebo sledování 3, 7. Kromě velkého nárůstu intervencí, jako je litotrypse a endoskopické zákroky, došlo v posledních desetiletích současně k nárůstu počtu příhod souvisejících s kameny 3.
Ačkoli údaje uvedené v této zprávě odrážejí pouze Anglii a Wales, trendy ve stejně rozvinutých zemích, jako jsou USA a některé evropské země, a v zemích Dálného východu, jako je Japonsko a Korea, odrážejí tento nárůst urolitiázy jako globální zátěže onemocněním. Byly navrženy různé přičitatelné faktory, včetně změn ve stravování, snížení perorálního příjmu tekutin, obezity, prodloužení střední délky života a širší globální změny klimatu 8.
Publikované údaje ONS o úmrtnosti nerozlišují mezi primárními a přispívajícími nebo sekundárními příčinami úmrtí. Dostupné údaje podrobně popisují pouze všechny příčiny úmrtí, které jsou uvedeny v úmrtním listu, proto není v současné době možné zjistit, zda byla urolitiáza primární příčinou úmrtí, ačkoli je to nepravděpodobné, ani určit primární příčinu úmrtí u každého pacienta z této databáze.
Zjištění ukazují, že ačkoli je urolitiáza u žen výrazně méně častá než u mužů, na onemocnění močovými kameny umírá 1,5krát větší podíl žen než jejich mužských protějšků. Existuje již mnoho údajů, které analyzují vyvíjející se epidemiologii výskytu kamenů a vysvětlují pozorované rozdíly mezi pohlavími 9. Výskyt močových kamenů je stále častější u mužů než u žen; rozdíl mezi pohlavími se však zmenšuje, přičemž studie Stropeho a spol. v USA 7 uvádí poměr 1,3:1 mezi muži a ženami ve srovnání s 3,4:1 před přibližně 30 lety v 70. letech 20. století. Podobně Scales et al. 10 uvádí snížení poměru upraveného o míru propouštění z kamenné nemoci z 1,7:1 na 1,3:1 v pěti letech od roku 1997 do roku 2002. Trendy výskytu kamenné nemoci u žen stoupají rychleji než u mužů; podobně se zvyšuje i výskyt kamenů z kyseliny močové11. Postuláty pro tyto trendy jsou rostoucí prevalence obezity jako prokázaného rizikového faktoru pro vznik urolitiázy a následných komplikací tohoto onemocnění. Toto riziko se zdá být zvýšené u žen ve srovnání s jejich mužskými protějšky, což potenciálně nabízí vysvětlení větší úmrtnosti u žen s urolitiázou než u mužů 10, 12.
Častou komplikací onemocnění močovými kameny je infekce močových cest. Ta se může projevovat jako spektrum od relativně mírné recidivující UTI až po ohromující urosepsi a následné multiorgánové selhání. Urosepse jako podíl všech sepsí u dospělých představuje 25 % případů sepse 13, 14. U pacientů s onemocněním močových kamenů se předpokládá, že patofyziologií vedoucí k sepsi je buď matrix kamenů působící jako rezervoár pro bakteriální kultury, nebo chronická bakteriální kolonizace močových cest, která vede k opakovaným infekcím močových cest; obě tyto příčiny mohou přerůst v závažnou sepsi15. Současná literatura neposkytuje explicitní vysvětlení pozorovaných rozdílů v úmrtnosti na kamennou nemoc mezi pohlavími a kamenná nemoc sama o sobě pravděpodobně není primární příčinou úmrtí u těchto pacientů; jak však vyplývá ze zjištěných komplikací akutně probíhající kamenné nemoci a základních patofyziologických procesů, urosepse sekundárně způsobená obstrukčními kameny v močových cestách pravděpodobně představuje významnou část komplikací a následné úmrtnosti 16 .
Existující výzkumy v oblasti medicíny kritické péče ukazují, že ačkoli sepse ze všech příčin, včetně močové, je častější u mužů než u žen, ženy mají trvale vyšší úmrtnost než muži, pokud vyžadují léčbu na jednotce intenzivní péče (JIP)17. Ve velké multicentrické studii téměř 19 000 hospitalizovaných pacientů s těžkou sepsí nebo septickým šokem byla jak nemocniční mortalita, tak mortalita na jednotce intenzivní péče u všech příčin sepse významně vyšší u žen než u mužů. Tento rozdíl přetrvával i po úpravě na základní charakteristiky a rozdíly v procesech péče specifické pro pohlaví 17. Tato zjištění mohou vysvětlovat horší výsledky, a tedy i vyšší úmrtnost pacientek s onemocněním kamenů, pokud je později komplikováno sepsí a přijetím na JIP.
Při dalším zvažování sepse a následného septického šoku jako potenciální příčiny úmrtí u pacientů s obstrukčními kameny v horních cestách Tambo et al. 18 uvedli nízký počet krevních destiček a nízkou hladinu albuminu, jako nezávislé ukazatele rozvoje septického šoku. Při porovnání pacientů, u nichž se rozvinul neseptický šok oproti septickému šoku, se septický šok rozvinul u většího podílu žen než u mužů (55 % oproti 41 %). Z toho vyplývá relativně vyšší morbidita u pacientů ženského pohlaví s akutní obstrukční pyelonefritidou.
Sepse je prokázanou komplikací urolitiázy bez ohledu na to, zda je léčba konzervativní nebo chirurgická. Nedávné údaje z databáze Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) Ureteroscopy Global Study týkající se míry výskytu pooperačních infekcí naznačily, že kromě jiných faktorů je při nezávislé adjustaci jasným nezávislým rizikovým faktorem pro pooperační infekci po ureteroskopii ženské pohlaví 19 .
Stejně jako u všech chirurgických zákroků představují i operační zákroky pro urolitiázu riziko komplikací a následné mortality přímo související se samotným technickým postupem. Tyto komplikace mají nízkou incidenci, přičemž výzkumy odhadují výskyt závažných komplikací na <2 % 20. Mezi tyto přímé komplikace ureteroskopie patří avulze ureteru, perforace, abraze sliznice, striktura a závažné krvácení. Publikovaný výzkum přímých souvislostí s následnou mortalitou se zdá být řídký; nicméně zprávy o intraoperačních příhodách a komplikacích, ačkoli jsou poměrně hojné, přesahují rámec této zprávy.
Je všeobecně známo, že kalcium-oxalátové kameny jsou nejčastějším typem kamenů a tvoří ≈70 % všech urolitiáz21. Lieske a spol.21 zjistili, že u osob ve věku <55 let je druhým nejčastějším složením kamenů hydroxyapatit a u osob ve věku >55 let kameny kyseliny močové. Při analýze korelace mezi typem kamene a pohlavím měly ženy více hydroxyapatitových a struvitových kamenů než muži. Kameny kyseliny močové a oxalátové kameny vápenaté byly častější u mužů ve všech věkových skupinách 21, 22 let. Ačkoli všechny typy složení kamenů mají potenciál potencovat infekci, struvitové a uhličitano-apatitové kameny jsou implikovány jako „infekční kameny“, které představují větší riziko urosepse23. Tato vlastnost spolu s větším výskytem těchto „infekčních kamenů“ u žen může částečně dodatečně přispívat k prezentovaným rozdílům v úmrtnosti mezi pohlavími.
Profylaktické podávání antimikrobiálních látek před jakýmkoli operačním zákrokem je doporučeným postupem AUA i Evropské urologické asociace a mělo by se řídit místní citlivostí na antimikrobiální látky 15. Ačkoli to není specifické pro urosepsi sekundární k urolitiáze, nevhodná antimikrobiální profylaxe je naopak spojena s vyšší mortalitou u závažné UTI než úplné vynechání antibiotik v časné fázi léčby24.
Nejčastějšími bakteriemi způsobujícími UTI jsou Escherichia coli a Proteus. V posledních desetiletích představují antimikrobiální kmeny těchto a dalších bakterií stále větší výzvu při léčbě složitých pacientů 14. Zejména u pacientů, kteří podstupují opakované chirurgické zákroky s abnormální anatomií močových cest, a u nichž je proto vyšší riziko vzniku recidivujících UTI a urosepse vyžadující antibiotika. U pacientů s močovými kameny a znaky UTI nebo podstupujících intervenci se rutinně odesílá vzorek moči z močového měchýře na kultivaci a mikroskopii, aby bylo možné řídit podávání antibiotik; ukázalo se však, že to nepředpovídá urosepsi jako komplikaci po endoskopických výkonech. Místo toho se v prospektivních studiích ukázalo, že kultivace moči z ledvinné pánvičky a moči z močových kamenů má větší pozitivní prediktivní hodnotu u pooperační sepse ve srovnání se vzorky z močového měchýře25.
Renální selhání sekundárně způsobené močovými kameny může být akutní nebo chronickou komplikací poškození a obstrukce močových cest. Vzhledem k chronicitě procesu poškození ledvin a kamenné nemoci je obtížné kvantifikovat vztah poškození ledvin s přímou mortalitou na urolitiázu. Uvádí se však, že poškození ledvin sekundárně způsobené urolitiázou pozitivně koreluje s velikostí kamene, počtem operačních zákroků, četností výskytu infekce močových cest a četností recidiv nebo symptomatických epizod26. Přesněji řečeno, existují také asociace mezi struvitovými infekčními kameny, které se často projevují jako bilaterální staghornové kameny, a poškozením ledvin. Přítomnost močových kamenů je prokázaným rizikovým faktorem pro rozvoj chronického onemocnění ledvin; kameny tvořící močové kameny však představují menšinu pacientů, odhadem 3,2 % nebo méně, s konečným stadiem onemocnění ledvin (ESRD), kteří vyžadují substituční léčbu ledvin 27, 28. Ve francouzské studii se odhaduje, že u tří pacientů na 100 000 pacientů s urolitiázou dojde ročně k progresi do ESRD za předpokladu, že prevalence kamenné nemoci je 10 % 27 . Výzkumy ukazují, že všichni pacienti s urolitiázou, bez ohledu na typ kamene, vykazují sníženou clearance kreatininu ve srovnání s normálními kontrolami, což ukazuje na zásadní povědomí o selhání ledvin jako komplikaci kamenné nemoci 29.