Abstrakt
Dekortikální rigidita je typ abnormálního držení těla, které může ztěžovat pohyb pacienta a změnu jeho polohy, aby se zabránilo vzniku proleženin. Tento stav představuje latentní riziko vzniku proleženin. Abychom těmto komplikacím předešli, použili jsme u pacienta s anoxickým poškozením mozku elektroakupunkturu při dekortikační rigiditě horních končetin. Jednapadesátiletý muž si stěžoval na ztuhlost obou horních a dolních končetin v důsledku anoxického poškození mozku. Jeho rigidita se projevovala jako ohnuté ruce a natažené nohy, což jsou typické polohy při dekortikální rigiditě. Před elektroakupunkturou byla jeho dekortikační rigidita léčena dantrolenem sodným a baklofenem. Jeho rigidita se však nezlepšila. Tento pacient absolvoval celkem 41 sezení elektroakupunktury. Pacientova modifikovaná Ashworthova škála se změnila z výchozí hodnoty 4 na hodnotu 2 po léčbě, což svědčí o zlepšení rigidity horních končetin. Zlepšila se také Prestonova stupnice hypertonicity a pasivní ROM loketních kloubů. Uvádíme pozorované účinky elektroakupunktury na dekortikační rigiditu horních končetin u pacienta s anoxickým poškozením mozku. Ke zjištění, zda je elektroakupunktura užitečnou alternativní léčbou dekortikální rigidity u pacientů s anoxickým poškozením mozku, jsou zapotřebí další kontrolované studie.
1. Úvod
Popisujeme případ dekortikační rigidity způsobené anoxickým poškozením mozku, který byl úspěšně léčen elektroakupunkturou v kombinaci s konvenčními terapeutickými možnostmi, jako jsou svalová relaxancia a fyzikální manuální terapie.
2. Anamnéza případu
2.1. Případová studie Charakteristika pacienta a diagnóza
51letý muž, který si stěžoval na ztuhlost obou horních a dolních končetin v důsledku anoxického poškození mozku, byl přijat na oddělení kardiovaskulárních a neurologických onemocnění nemocnice orientální medicíny Kyung Hee University. Tento pacient zkolaboval během maratonu a byla mu poskytnuta kardiopulmonální resuscitace (KPR). Lékaři rozpoznali akutní infarkt myokardu (IM) a poskytli konvenční terapii tohoto stavu. V důsledku nedostatečného prokrvení mozku však došlo k anoxickému poškození mozku. Projevila se u něj ztuhlost, dušnost a dysfagie. Jeho rigidita se projevovala jako flexe rukou a extenze nohou, což jsou typické polohy při dekortikační rigiditě. Ačkoli měl tento pacient základní hypertenzi a diabetes mellitus, on ani jeho rodina si tyto stavy až do začátku infarktu neuvědomovali. Při přijetí bylo zjištěno GCS skóre 7 (E4 V0 M3) a používal tracheostomickou rourku, nazogastrickou sondu. Obraz z počítačové tomografie (CT) mozku pořízený při přijetí (obr. 1) odhalil těžkou atrofii mozkové kůry. Laboratorní údaje neodhalily abnormální hodnoty u všech položek. Po 3 měsících od začátku onemocnění byl přijat do nemocnice orientální medicíny Kyung Hee University. Před přijetím byla jeho dekortikální rigidita léčena dantrolenem sodným (25 mg) a baklofenem (5 mg). Jeho rigidita se však nezlepšila a jeho stav zůstal od začátku onemocnění stejný.
(a)
(b)
(a)
(b)
Obrázek počítačové tomografie (CT) mozku na začátku a v době přijetí. (a) CT obraz mozku při nástupu a (b) CT obraz mozku v době přijetí (3 měsíce po nástupu).
2.2 Obraz mozku při nástupu. Léčba
Elektroakupunktura byla prováděna jako terapie příznaků dekortikulární rigidity horních končetin. Denní elektroakupunkturní léčba byla prováděna mezi 14:00 a 15:00 po dobu 41 po sobě jdoucích dnů (PG-306, Japonsko). V tomto případě byly použity akupunkturní body LI11, LI10, TE5 a LI4, a to oboustranně. Byly použity následující podmínky: stimulační vlna, bifázická (60 Hz); trvání impulzu, 0,4 ms; a síla stimulace, nízká. Elektrostimulační výkon byl pro každou léčbu stejný (pulzní generátor PG-306, Suzuki Inc., Japonsko). Pacientovy loketní klouby a zápěstí vykazovaly během elektroakupunkturní terapie mírný pohyb. Každá léčebná procedura trvala 20 min a byla provedena kvalifikovanými odborníky (Korean Medicine Doctor (KMD)) pomocí akupunkturních jehel z nerezové oceli (Dongbang Acupuncture Inc., Korea; 40 mm (délka) × 0,25 mm (průměr)). Dále byl podáván Bojungikgitang, odvar z korejské bylinné medicíny, ke kontrole celkového stavu tohoto pacienta. Celková denní dávka dantrolenu sodného a baklofenu se před léčbou elektroakupunkturou a po ní nezměnila.
2.3. Léčba elektroakupunkturou. Metody hodnocení
K hodnocení účinku elektroakupunktury na rigiditu pacienta jsme použili 3 metody: Modifikovanou Ashworthovu škálu (MAS) (tabulka 1) , Prestonovu škálu hypertonicity (tabulka 2) a měření pasivního rozsahu pohybu (ROM) loketních kloubů.
|
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||
2.4. Stupnice hypertonicity. Průběh příznaků
Pacientka byla léčena 41 dní a výsledky jsou graficky znázorněny na obrázcích 1, 2 a 3. Počáteční skóre MAS 4 se během procedury mírně zlepšilo: první zlepšení tohoto skóre (3 body) bylo zaznamenáno po 6. ošetření a další zlepšení na 2 body bylo zaznamenáno v době 24. ošetření. Při posledním ošetření zůstalo skóre MAS na 2 bodech (obrázek 2). Počáteční skóre Prestonovy stupnice hypertonicity (3 body) kleslo po 6. ošetření na 2 body. V době 24. ošetření bylo zaznamenáno skóre Prestonovy stupnice hypertonicity 1 bod a tato hodnota zůstala nezměněna až do posledního ošetření (obrázek 3).
Změny skóre MAS. MAS: Modifikovaná Ashworthova škála; : počty sezení; : skóre MAS.
Změny Prestonovy stupnice hypertonicity. : počty sezení; : skóre Prestonovy stupnice hypertonicity
Před léčbou byl pasivní ROM levého loketního kloubu 10° a pravého loketního kloubu 0°. Při kontinuální elektroakupunkturní terapii se pasivní ROM obou loketních kloubů zlepšil. Přibližně 24 dní po zahájení léčby se pasivní ROM levého loketního kloubu zvýšil na 180° a pasivní ROM pravého loketního kloubu na 90°. Pasivní ROM levého loketního kloubu a pravého loketního kloubu zůstaly konstantní na 180°, resp. 90° až do poslední léčby (Obrázek 4).
Změny pasivního ROM obou loketních kloubů. ROM: rozsah pohybu; : počet sezení; : pasivní ROM obou loketních kloubů.
3. Diskuse
Dekortikální rigidita je typ abnormálního držení těla. Abnormální držení těla je mimovolní flexe nebo extenze rukou a nohou, což svědčí o těžkém poškození mozku. Dekortikátní rigidita projevující se jako flexe horních končetin a extenze dolních končetin ukazuje na poškození mozkových hemisfér, vnitřního pouzdra a thalamu. Rigidita našeho pacienta byla důsledkem anoxického poškození mozku v důsledku infarktu myokardu.
Tento pacient vykazoval flexi rukou a extenzi nohou, což jsou typické polohy při dekortikované rigiditě. U tohoto pacienta bylo na základě anamnézy, příznaků a zobrazovacích vyšetření mozku diagnostikováno anoxické poškození mozku. Přestože byl po stanovení diagnózy léčen konvenční terapií rigidity (svalová relaxancia a fyzikální terapie), jeho příznaky se nezlepšily, než byl přijat do nemocnice orientální medicíny KyungHee University. Pacientova rodina a ošetřovatel měli kvůli těžké rigiditě potíže s pohybem pacienta. Kromě toho jeho rigidita ztěžovala změnu polohy, aby se zabránilo vzniku proleženin, a tento pacient byl latentně ohrožen proleženinami.
Několik studií prokázalo, že elektroakupunktura může léčit rigiditu . Jedna z těchto studií naznačila, že elektroakupunktura o vysoké frekvenci a nízké síle na LI11, LI10, TE5 a LI4 může snížit rigiditu horních končetin u pacientů po cévní mozkové příhodě. Protože rigidita horních končetin pacientů po cévní mozkové příhodě vykazuje flexi, použili autoři této studie akupunkturu LI11, LI10, TE5 a LI4 ke stimulaci skupiny extenzorů paže, která je antagonistou skupiny flexorů paže. Přestože diagnózou tohoto případu bylo anoxické poškození mozku, pozorovali jsme u tohoto pacienta formu rigidity, která byla podobná jako u pacientů po cévní mozkové příhodě, a to flexi horních končetin. Jak bylo uvedeno výše, konvenční terapie jeho rigiditu nezlepšila. Proto jsme na základě předchozí studie u pacientů po cévní mozkové příhodě použili elektroakupunkturní terapii (akupunkturní body LI11, LI10, TE5 a LI4 a metodu vysokofrekvenční/nízkoenergetické stimulace (60 Hz, trvání impulzu 0,4 ms a nízká síla)), abychom zmírnili příznaky rigidity paží našeho pacienta.
V této studii se rigidita horních končetin pacienta během sledovacího období postupně zlepšovala. Skóre MAS a Prestonova škála hypertonicity se zlepšily na 6. i 24. sezení. Pasivní ROM obou loketních kloubů se během 41 sezení rovněž zlepšil a zejména pasivní ROM levého loketního kloubu vykazoval na konci sledování normální hodnotu. Proto se domníváme, že elektroakupunktura byla při léčbě rigidity horních končetin tohoto pacienta účinná.
Obecně platí, že anoxické poškození mozku, které má za následek kóma, způsobuje vegetativní stav a tito pacienti zůstanou ve vegetativním stavu až do smrti. Prognóza anoxického poškození mozku je proto velmi špatná. A pacienti, u nichž se projeví dekortikační rigidita, jsou v kómatu nebo vegetativním stavu a mají špatnou prognózu s rizikem srdeční nebo dechové zástavy . V tomto případě však došlo ke zlepšení rigidity horních končetin v důsledku anoxického poškození mozku. Mohli jsme tak usnadnit pohyb pacienta a změnu jeho polohy, abychom předešli vzniku proleženin a souvisejících komplikací, jako je například zápal plic. Domníváme se, že použití elektroakupunktury při dekortikační rigiditě nejen snížilo tonus svalstva horních končetin, ale také zabránilo komplikacím.
Baklofen se používá k léčbě rigidity při konvenční farmakologické léčbě . Pacienti, kteří mají nefropatii, však nemohou baklofen používat kvůli jeho toxicitě; předchozí studie navíc naznačila, že pacienti na dialýze jsou při užívání baklofenu vystaveni nefrotoxicitě. Proto nelze baklofen k léčbě rigidity u pacientů s nefropatií použít. Domníváme se, že elektroakupunktura může být alternativou pro léčbu dekortikační rigidity u starších osob podstupujících dialýzu. V našem případě nevedla léčba dekortikační rigidity konvenční terapií (léky a fyzikální terapie) ke zlepšení, ale po léčbě elektroakupunkturou bylo zaznamenáno zlepšení rigidity horních končetin. Proto navrhujeme, aby elektroakupunktura byla terapeutickou možností u pacientů, kteří navzdory terapii nevykazují zlepšení.
Omezením této případové studie je, že jsme nemohli léčit rigiditu dolních končetin. Pacientovy dolní končetiny vykazovaly extenzi, ale v literatuře jsme nenašli žádnou studii, která by poskytovala terapeutické metody pro rigiditu dolních končetin. Kromě toho, protože příznaky dolních končetin byly v době přijetí méně závažné než příznaky horních končetin, soustředili jsme naše úsilí na léčbu rigidity horních končetin. V budoucnu je třeba provést studie, které poskytnou údaje o léčbě rigidity dolních končetin. Kromě toho je zapotřebí dalšího výzkumu, který by určil účinnost elektroakupunktury na dekortikační rigiditu.
Souhrnně lze říci, že 41denní elektroakupunkturní léčba LI11, LI10, TE5 a LI4 zlepšila rigiditu horních končetin u pacientů s anoxickým poškozením mozku. Ačkoli je obtížné vyvozovat závěry na základě případové studie pouze u 1 pacienta, navrhujeme, aby další studie pomohly určit, zda je elektroakupunktura pravděpodobnou alternativou v léčbě dekortikační rigidity horních končetin u pacientů s anoxickým poškozením mozku.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.