ÚVOD
Nedostatek znalostí o endonazálních chirurgických technikách, především o jejich anatomii, byl hlavním faktorem, který souvisel s vysokým počtem komplikací spojených s tímto chirurgickým výkonem v 80. letech1. Dnes se však s většími zkušenostmi a většími znalostmi o nazosinusální endoskopické anatomii, získanými díky pitvám na kadaverech, míra závažných komplikací výrazně snížila2. Identifikace nazosinusálních anatomických struktur a znalost jejich hranic jsou tedy zásadní pro účinnost i bezpečnost nazosinusálních endoskopických operací, a to bez ohledu na použitou techniku3.
Přední etmoidální tepna (AEA) je důležitým anatomickým referenčním bodem pro lokalizaci frontálního sinu a přední báze lební2. Nechtěné poškození této tepny během operace může způsobit závažné komplikace, jako je intenzivní krvácení, únik mozkomíšního moku, retrakce tepny směrem k intraorbitální oblasti a následně hematom orbity a dokonce i mozkové infekce4,5 . Ve vzácných případech (1 %) je ke kontrole zadní epistaxe nutná chirurgická léčba pomocí podvazu tepny nebo kauterizace6 a ve vybraných případech se zadním krvácením; přední etmoidální tepna by měla být také podvázána7. Rockey a spol.7 ve své studii o neúspěších při podvazování sfenofalatické tepny zvažovali možnost podvazovat AEA vždy při stejném chirurgickém přístupu. Woolford et al.3 navrhují pro tento podvaz endoskopický postup, a proto je zásadní znát její endoskopickou anatomickou lokalizaci.
Vidíme tedy, že správná lokalizace etmoidální tepny je velmi důležitá pro rozpoznání obtížně přístupných struktur (frontální sinus) a vytyčení horní hranice při endonazální operaci (báze lební). Kromě toho nám nalezení této tepny umožňuje v některých případech ošetřit závažné místo epistaxe.
Bylo prokázáno, že etnicita a pohlaví způsobují anatomické rozdíly, pokud jde o přední etmoidální tepnu2. Navzdory mnoha endoskopickým studiím prováděným na kadaverech však stále postrádáme anatomickou studii AEA u západní populace z hlediska jejího vztahu k lebeční spodině, aby bylo možné normalizovat její umístění při endoskopických nazosinusálních výkonech (etmoidektomie, operace frontálních dutin, endoskopická ligace AEA).
Předkládaná studie je zaměřena na studium endoskopické anatomie přední etmoidální tepny prostřednictvím disekce nosních dutin kadaverů, určení referenčních bodů pro její umístění a studium jejích intraindividuálních a interindividuálních variací.
MATERIÁL A METODY
Tato studie byla schválena etickou komisí pro analýzu výzkumných projektů – CAPPEsq klinické rady univerzitní nemocnice univerzity v São Paulu (protokol č. 113/04). V márnici univerzitní nemocnice (SVOC-USP) jsme postupně pitvali 25 mrtvol (50 nosních dutin). Byly shromážděny údaje o kadaverech týkající se pohlaví, věku, výšky, hmotnosti a rasy. Příčina úmrtí nebyla brána v úvahu a zahrnuli jsme pouze jedince starší 18 let. Bez ohledu na to byla použita některá vylučovací kritéria:
- –
Přítomnost poranění nosu;
- –
Přítomnost operace nosní dutiny;
- –
Přítomnost onemocnění, která změnila anatomii a ztížila pozorování struktur sfenoidální dutiny (např.g. sinusitida, polypóza atd.).
MetodySystém videodokumentace
Všechny zákroky byly dokumentovány systémem sestávajícím z halogenového zdroje světla (Konlux-HL2250); mikrokamery (Toshiva IK-CU 43ª); videoobrazovky (SEMP 10″) a digitálního videorekordéru (SONY Mini-DV DCR-TRV 50). Tento systém byl převezen do márnice SVOC-USP a byl použit k záznamu všech postupů.
K pitvám byly použity nástroje endonazální chirurgie (Cottle, úhlové a přímé tlakové kleště, řezací kleště, hledačka a kyreta pro čelní dutinu), endoskopy Storz Hopkinsâ 4 mm 0o a Storz Hopkinsâ 4 mm 45o, pravítko široké 10 mm a dlouhé 100 mm a pachymetr pro měření (obrázek 1).
Nástroje používané při pitvě.
Technika pitvy
Pitva, kterou prováděl vždy stejný chirurg, zahrnovala pro každou nosní dutinu následující: uncinectomii a přední etmoidektomii až k přední bazi lební, kde se nacházela přední etmoidální tepna. Poté bylo provedeno: odstranění přední stěny papily v sousedství přední etmoidální tepny; oddělení stěny papily a periorbitální tkáně k potvrzení identifikace AEA v oblasti, kde proniká přední etmoidální stěnou, skrze přední etmoidální otvor (obrázek 2).
Přední etmoidální tepna v levé nosní dutině při endoskopické disekci na kadaveru, znázorňující úplnou dehiscenci kostěného kanálu.
Cesta intranazální tepny byla na každé straně analyzována z hlediska přítomnosti dehiscence kostního kanálu (úplné nebo částečné) po odstranění nazosinusální sliznice nad tepnou pomocí hledačky. Pomocí pravítka jsme změřili vzdálenosti od středního bodu intranazální části tepny ve vztahu k lebeční bazi, k přední axile středního čípku (přední hranice úponu středního turbinátu na laterální nosní stěnu – AXCM), k horní mediální hranici nosní dírky (oblast, kde se stýkají mediální a laterální dolní laterální chrupavky – AXN) a k přednímu nosnímu hřbetu (ENA) (obr. 3). Dále byla kontrolována jeho vzdálenost od lebeční baze, klasifikovaná do 3 skupin ( 2,5 a 5 mm), a jeho délka podél etmoidální cesty.
Měření pravítkem vzdálenosti mezi přední etmoidální tepnou a axilou středního turbinátu.
Statistická analýza
Sebraná data byla uložena do databáze a analyzována pomocí softwaru SPSSâ 10.0 for windows. Pro porovnání prevalence dehiscence mezi stranami byl použit chí-kvadrát, neparametrický test. K analýze rozdílů v mírách mezi pohlavími a stranami jsme použili Mannův-Whitneyho U test. Míry mezi stranami byly korelovány pomocí Pearsonova lineárního korelačního koeficientu. Shoda přítomnosti dehiscence mezi stranami byla analyzována pomocí koeficientu shody Kappa. Hodnoty „p“ nižší nebo rovné 0,05 byly považovány za statisticky významné. Pro výpočet výběrového souboru a 95% intervalu spolehlivosti byl stupeň spolehlivosti 5 % pro neparametrické hodnoty.
VÝSLEDKY
Mezi studovanými kadavery bylo 10 (40 %) mužů a 15 (60 %) žen. Věk se pohyboval od 39 do 83 let (průměr: 60,64 ± 12,63 let). Tabulka 1 zobrazuje údaje týkající se etnického původu 25 kadaverů zapojených do studie. Nezaznamenali jsme však statisticky významné rozdíly, pokud jde o sledované míry mezi jednotlivými studovanými rasami (p> 0,05).
Rasové rozložení.
| RAÇA | |
|---|---|
| Kaukazoidní | 52% |
| Afrikanoidní | 20% |
| Hnědý | 28% |
| Celkem | 100% |
Studovali jsme 50 nosních dutin a u dvou z nich se nám nepodařilo lokalizovat přední etmoidální tepnu. Přední etmoidální kanál byl částečně dehiscentní u 41,7 % nosních dutin a zcela dehiscentní u 25 % (tabulka 2). V 33,3 % případů byl kanál intaktní. Co se týče dehiscence, nebyl mezi oběma pohlavími statistický rozdíl (χ2 p= 0,45). Shoda mezi pravou a levou stranou ve vztahu k dehiscenci etmoidálního kanálu byla týdenní, s koeficientem Kappa 0,337; strany se shodovaly pouze v 52 % případů.
Dehiscence v předním etmoidálním kanálu.
| ETHMOIDÁLNÍ KANÁL | ||||
|---|---|---|---|---|
| . | Frekvence | % | % platná | |
| Dehiscentní | 12 | 24,0 | 25,0 | |
| Částečně dehiscentní | 20 | 40,0 | 41,7 | |
| Intaktní | 16 | 32,0 | 33,3 | |
| Celkem | 48 | 96,0 | 100,0 | |
| Nezjištěno | 2 | 4,0 | ||
| Celkem | 50 | 100,0 |
V tabulce 3 jsou uvedeny vzdálenosti přední etmoidální tepny ve vztahu k anatomickým referencím v této studii. Průměrná délka intranazální cesty přední etmoidální tepny byla 5,82 mm (směrodatná odchylka = 1,41 mm). Průměrná vzdálenost středního bodu tepny od předního nosního hřbetu byla 61,72 mm (sd = 4,18 mm); od AXN byla 64,04 mm (sd = 4,69 mm); a od AXCM byla 21 mm.14mm (sd = 3,25mm).
Měry přední etmoidální tepny ve vztahu k referenčním bodům a podle pohlaví.
| Referenční bod | N | Průměrný Mm | Standardní odchylka | P (Mann-.Whitney U test) |
|---|---|---|---|---|
| Délka přední etmoidální tepny | 48 | 5,82 | 1,41 | 0,885 |
| Muži | 19 | 5,89 | 1,62 | |
| Ženy | 29 | 5,78 | 1,28 | |
| Vzdálenost od přední nosní páteře | 48 | 61,72 | 4,18 | 0,000 |
| Muži | 19 | 65,10 | 1,66 | |
| Ženy | 29 | 59,51 | 3,85 | |
| Vzdálenost od přední nosní axily | 48 | 64,04 | 4,69 | 0,000 |
| Muži | 19 | 67,31 | 2,45 | |
| Ženy | 29 | 61,89 | 4,60 | |
| Vzdálenost od středního turbinátu přední axily | 48 | 21,14 | 3,25 | 0,640 |
| Muži | 19 | 21,31 | 2,84 | |
| Ženy | 29 | 21,03 | 3,54 |
U všech měření nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly při srovnání pravé a levé strany (p> 0.05). Taková skutečnost byla pozorována u shody mezi stranami, pokud jde o vzdálenost etmoidální tepny od AXCM (graf 1).
Souvislost vzdálenosti přední etmoidální tepny od předního úponu středního turbinátu mezi pravou a levou stranou.
Mezi pohlavími byly statisticky významné rozdíly, pokud jde o vzdálenost tepny od ENA a AXN (pTabulka 3). Pozorovali jsme však, že vzdálenost mezi tepnou a AXCM nevykazovala statisticky významné rozdíly mezi pohlavími (p= 0,640). Tabulka 3 znázorňuje průměrné hodnoty. Délka intranazální trasy přední etmoidální tepny se mezi pohlavími rovněž nelišila (p= 0,885).
Co se týče vzdálenosti mezi tepnou a lební bazí, 83,3 % tepen bylo připojeno k etmoidálnímu stropu (obr. 4), 4,1 % se nacházelo ve vzdálenosti 2,5 až 5 mm; a 12,5 % se nacházelo ve vzdálenosti větší než 5 mm od lební báze (obr. 5). Mezi jednotlivými stranami nebyl rozdíl (p= 0,383).
Přítomnost předního etmoidálního kanálu v nosní dutině křížícího etmoidální labyrint ve vzdálenosti větší než 5 mm od baze lební (45° endoskop).
Přední etmoidální tepna procházející etmoidálním labyrintem u stropu předního etmoidu, plně krytá kostěným kanálem.
DISKUSE
Při své intranazální cestě leží přední etmoidální tepna uvnitř kostěného kanálu zvaného přední etmoidální kanál, který opouští očnici předním etmoidálním otvorem. Tato tepna je zodpovědná za zavlažování předních etmoidálních buněk a čelní dutiny, v čichové štěrbině se větví na meningeální cévy a sestupuje do nosní dutiny, kde zavlažuje přední třetinu nosní přepážky a laterální stěnu přilehlé nosní dutiny4 . Tato tepna prochází etmoidálním stropem v diagonálním směru, postero-inferiorně (obr. 2) a místo, kde proniká do lebky (spoj mezi krychlovou deskou a laterální lamelou čichové štěrbiny), je oblast nejkřehčí a náchylná k poranění, které způsobuje únik mozkomíšního moku8,9.
Řada studií vymyslela techniky, které mají pomoci identifikovat AEA. Kirchner a spol.8 studovali anatomii AEA, užitečnou pro zevní přístup, nikoli endoskopický. Stammberger et al.10 navrhli, aby se AEA nacházela 1 až 2 mm posteriorně od nejvyššího bodu přední strany etmoidální buly; zatímco Lund et al.11 tvrdí, že referenční bod pro tuto tepnu je zadní stěna frontálního recesu. Všechny tyto studie však zmiňují možné etnické rozdíly, které nejsou vždy pravidlem.
V naší studii došlo k určité dehiscenci tepny téměř u dvou třetin (66 %) disekovaných nosních dutin. Toto zjištění zdůrazňuje důležitost znalosti přesné polohy AEA při endonazálních zákrocích, protože dehiscence kostěného kanálu činí tepnu náchylnější k nežádoucímu poranění. Dehiscence kanálu v jedné nosní dutině neznamená, že bude obnažena i kontralaterální tepna, protože tomu tak bylo pouze u 52 % kadaverů. Moon et al.3 a Stammberger et al.8 ve svých studiích prezentovali nižší míru dehiscence (11,4 %, resp. 40 %). Skutečnost, že jsme uvažovali částečnou dehiscenci a rasové rozdíly, může tyto rozdíly vysvětlovat.
Ve dvou nosních dutinách se nám nepodařilo lokalizovat AEA. Lee et al.2 uvažovali o absenci etmoidální tepny; ve své studii provedené pouze mezi čínskými subjekty to však neprokázali. Isaacson et al.12 studující dětské lebky uvedli nepřítomnost přední etmoidální tepny v 5 % případů. Existují zprávy o nepřítomnosti AEA a o její trase v kostěné stěně baze lební13 , čímž je znemožněna její lokalizace, my však její nepřítomnost nespojujeme s posledně uvedeným, neboť jsme potvrdili její přítomnost v její intraorbitální trase (mimo její kostěnou trasu).
Předkládaná studie ukázala, že přední etmoidální tepna se obecně nachází ve vzdálenosti 21,14 mm od přední axily středního turbinátu; ve vzdálenosti 61,72 mm od předního nosního hřbetu a ve vzdálenosti 64,04 mm od horní mediální hranice nosní dírky. Tyto míry byly velmi podobné těm, které zjistili Lee et al.2. Stejní autoři popsali lineární vztah mezi horní mediální hranicí nosní dírky, přední axilou středního turbinátu a přední etmoidální tepnou (obr. 3), my však s těmito zjištěními nesouhlasíme. Pozorovali jsme, že tato přímka se setkává s lebkou ve vzdálenosti 3 až 4 mm posteriorně od přední etmoidální tepny (AEA). Lee a spol.2 ve své studii odstranili oblast odpovídající sliznici axily středního turbinátu, a to by mohlo její míru přivést více dopředu. V podobných studiích Moom et al. a Lee et al. používali při svých disekcích endoskopy o úhlu 0 stupňů, což může zhoršovat nález AEA, kterou jsme mnohdy byli schopni lokalizovat pouze pomocí endoskopu o úhlu 45 stupňů. Lineární vztah je platný, nicméně musíme vzít v úvahu zadní nadhodnocení tohoto pravidla.
Míry zjištěné v této studii se významně lišily mezi pohlavími, byly větší u mužů, čímž se rozcházejí s údaji shromážděnými v jiných disekčních studiích2,4 . Pouze vzdálenost mezi AEA a AXCM nevykazovala rozdíly mezi pohlavími a stranami a její směrodatná odchylka byla nejnižší zjištěná mezi vzdálenostmi měřenými ve vzorku. Tuto míru tedy můžeme považovat za velmi užitečnou a spolehlivou v klinické praxi, která pomáhá lokalizovat AEA.
V naší studii bylo 12,5 % AEA vzdáleno od etmoidálního stropu více než 5 mm a takovou skutečnost pozorovali i Moon et al (14,3 %). Z toho lze usuzovat, že naše metoda hodnocení byla u této položky uspokojivá, i když jsme nepoužili příčné řezy (sagitální příčné řezy) (přesnější studie) hlavy, jak to provedli Moon et al. Tato skutečnost činí operace etmoidů náchylnějšími k poranění AEA. Pečlivá endoskopická explorace věnující pozornost etmoidálnímu stropu je nezbytná, aby se předešlo možným poraněním a výše uvedeným nenapravitelným následkům.
Ohnishi et al.4 a Lynch zvažovali možnost provedení laterální kantotomie k léčbě možných iatrogenních lézí AEA. Na základě naší metodiky však můžeme zvážit podvázání této cévy endoskopicky, jak doporučují Woolford a spol.14, nebo pomocí kožní mikroincize a použití endoskopů, jak navrhují Douglas a spol.15.
ZÁVĚRY
- –
Střední turbinát axily je nejspolehlivějším referenčním bodem pro lokalizaci AEA, protože se obecně nachází ve vzdálenosti 21 mm od tepny a nevykazoval rozdíly mezi pohlavími ani stranami.
- –
V 12. kapitole se uvádí, že v případě, kdy se AEA nachází ve vzdálenosti 21 mm od tepny, je třeba ji lokalizovat podle pohlaví.5 % případů v našem vzorku bylo riziko neúmyslného poranění přední etmoidální tepny při funkční endoskopické operaci dutin větší, protože se nacházela více než 5 mm od etmoidálního stropu.
- –
V 66,7 % případů vykazuje přední etmoidální kanál určitý stupeň dehiscence. Endoskopická operace dutin v etmoidální dutině by tedy měla být opatrná a měla by stanovit hranice, aby se předešlo závažným komplikacím.
.