Dvaadvacetiletý Peršan byl 27. prosince 2018 odeslán na pravidelnou kontrolu do naší ambulance SLE. Stěžoval si na silné a progredující generalizované bolesti kostí, které začal pociťovat 2 týdny před přijetím. Neuváděl žádné klinické příznaky svědčící pro vzplanutí SLE. Jeho fyzikální vyšetření odhalilo generalizovanou citlivost kostí nad hrudní kostí, obratli a pánví. Jeho klouby byly normální bez známek artritidy. Vážil 69 kg a měřil 170 cm (body mass index, 23,87 kg/m2). Výsledky ostatních vyšetření byly bez pozoruhodností. Pacientovy vitální funkce byly v normě a výsledky vyšetření sliznic, kardiopulmonálního a neurologického systému byly normální.
Laboratorní vyšetření však prokázala mimořádně zvýšenou hladinu alkalické fosfatázy (ALP) v séru 3609 U/l (referenční rozmezí 40-130). Ostatní vyšetření sestávala z kompletního krevního obrazu, rychlosti sedimentace erytrocytů, C-reaktivního proteinu, jaterních funkcí, glukózového a lipidového profilu, sérového kreatininu, vyšetření moči a antidvojvláknové deoxyribonukleové kyseliny (DNA); všechna tato vyšetření byla v mezích normy. Poslední laboratorní vyšetření bylo provedeno 15. listopadu 2018 a ukázalo normální hladinu ALP v séru 141 U/l.
V anamnéze pacienta byla významná anamnéza SLE z doby před 2 lety, která byla diagnostikována s primárními projevy orálních vředů, polyartritidy, hematurie a proteinurie spolu s pozitivními antinukleárními protilátkami a sníženou hladinou komplementu. V době stanovení diagnózy byla provedena renální biopsie, která byla kompatibilní s mezangiální proliferativní lupusovou nefritidou (třída II). V této době začal být podáván hydroxychlorochin (400 mg/den), prednisolon (15 mg/den), azathioprin (2,5 mg/kg/den) a suplementace vápníkem a vitaminem D. V průběhu léčby byla podávána i další léčiva. Podle gastrointestinálních nežádoucích účinků a přetrvávající dysmorfické hematurie byl azathioprin nahrazen mykofenolát mofetilem (2 g/den) a prednisolon byl snížen na 5 mg/den z doby před 1 rokem.
Kostní minerální denzita (BMD) pacientky byla hodnocena v době stanovení diagnózy a znovu o rok později pomocí stejného přístroje (Hologic, Marlborough, MA, USA) (tabulka 1). V době stanovení diagnózy měl pacient osteopenii (Z-skóre bederní páteře, – 2,2), což bylo vzhledem k jeho věku neodůvodnitelné. Výsledky laboratorních vyšetření, včetně hodnocení elektrolytů v séru a endokrinního panelu, byly normální (tabulka 1). Pacientova sérová hladina ALP však byla nižší než normální a činila 175 U/l (normální rozmezí 245-768). Byl podáván doplňkový vápník vitamin D a pacient byl odeslán ke specialistovi na sportovní medicínu.
Podrobné vyšetření pacientovy anamnézy odhalilo případy idiopatické kyfoskoliózy, prolapsu mitrální chlopně a oboustranné vrozené tříselné kýly, která byla operována v dětském věku. Fyzikální vyšetření pacienta odpovídalo hypermobilitě kloubů (Beightonovo skóre, 4). Nic nenasvědčovalo opožděné nebo chybějící pubertě. Výsledky ostatních vyšetření, včetně kompletního endokrinního panelu a očního vyšetření, byly normální. Byla vyslovena domněnka, že pacient trpí okultním onemocněním pojivové tkáně, jako je Ehlers-Danlosův syndrom. Vzhledem k nedostupnosti genetických studií a absenci plnohodnotných projevů dědičného kolagenního onemocnění však tato diagnóza zůstala neurčena.
Vzhledem k velmi nízké kostní hmotě pacientky a snížené kostní denzitě v oblasti kyčle a bederní páteře (tabulka 1) byla 2. května 2018 zahájena subkutánní injekce teriparatidu (Forteo® 20 μg/den; Eli Lilly, Indianapolis, IN, USA). Kromě toho dostával hydroxychlorochin 200 mg/den, prednisolon 5 mg/den, mykofenolát mofetil 500 mg/den a suplementaci vápníkem a vitaminem D. Popřel jakékoli užívání jiných léků, a to i volně prodejných léků a bylinných přípravků. Teriparatid snášel dobře bez jakýchkoli nežádoucích účinků léků a přísně dodržoval léčbu a fyzické aktivity. V jeho rodinné anamnéze byl pozoruhodný výskyt SLE u jeho matky. Jeho anamnéza byla negativní na kouření cigaret a jakékoli zneužívání drog.
Vyšetření u tohoto pacienta začalo podle jeho generalizované bolesti a citlivosti kostí a extrémně zvýšené hladiny sérové ALP. Výsledky laboratorních vyšetření provedených 31. prosince 2018 jsou uvedeny v tabulce 1. Soupravy pro měření markerů kostního obratu v séru a moči nebyly v té době k dispozici a pacient nesouhlasil s provedením kostní biopsie. Jeho celotělový kostní sken ukázal superscan obraz s difuzně zvýšeným kostním vychytáváním v kalvě, supraorbitálních hřebenech a mandibule (Lincolnův příznak), stejně jako ve všech kostochondrálních kloubech, obou sakroiliakálních kloubech (motýlí příznak) a v pubické symfýze (obr. 1). Většina epifyzárních destiček rovněž vykazovala výrazné difuzní a symetrické vychlípení. Obraz snímku odpovídal metabolickému kostnímu onemocnění (MBD) spojenému se stavem difuzní kostní formace bez jakýchkoli známek zlomeniny, kostních metastáz nebo Pagetovy choroby. Výsledky abdominopelvické ultrasonografie a rentgenového vyšetření lebky a pánve byly zcela normální (obr. 2).
Kostní sken celého těla prokazující metabolické onemocnění kostí
Kostní vyšetření lebky, kyčle a stehenní kosti. Rentgenový nález byl normální
Krátce, měli jsme pacienta, který si kromě nově zvýšené sérové hladiny ALP stěžoval na nedávno vzniklou generalizovanou bolest a citlivost kostí. Hladina γ-glutamyltransferázy, jaterní funkční test a ultrasonografie žlučového systému byly u pacienta normální. Jeho celotělový kostní sken svědčil pro MBD bez průkazu kostních nádorů. Klinické projevy pacienta ani výsledky jeho laboratorních testů nebyly slučitelné se vzplanutím SLE. Dohromady všechny tyto projevy pravděpodobně souvisely s užíváním teriparatidu a léčba byla 31. prosince 2018 ukončena. Hladina ALP v séru pacienta začala klesat s hodnotou 6423 U/L (normální rozmezí, 80-306) 10. ledna 2019 na 3492 U/L (80-306) 18. ledna 2019, 598 U/L (40-130) 24. ledna 2019, 151 U/L (40-130) 10. února 2019, 40 U/L (40-130) 18. června 2019 a 42 U/L (40-130) 2. března 2020. Dávka doplňku vápníku byla zvýšena, aby se zabránilo pravděpodobnému syndromu hladové kosti. Sérové hladiny vápníku a fosforu však byly v tomto období přísně normální. Většina laboratorních vyšetření byla provedena v jedné laboratoři, přičemž abnormální nálezy byly překontrolovány i v jiném zdravotnickém centru. To by mohlo ospravedlnit enormně rozdílné hladiny ALP v krátkém časovém intervalu. Klinické projevy zcela ustoupily a u pacienta nedošlo k recidivě SLE. Třetí vyšetření BMD bylo provedeno 8. dubna 2019 na obdobném přístroji a odhalilo výrazné zvýšení kostní denzity (tab. 2). Po 7 měsících léčby teriparatidem se kostní denzita bederní páteře, krčku stehenní kosti, celkové kyčelní kosti a jedné třetiny distálního radia zvýšila o 4,5 %, 4,8 %, 23 % a 6,1 %. Pokud je nám známo, jedná se o nejvyšší míru zvýšení kostní denzity za tak krátkou dobu, jaká byla v literatuře zaznamenána.
.