Abstrakt
Východiska. Výskyt perforované apendicitidy u starších pacientů je vysoký a nese s sebou zvýšenou morbiditu a mortalitu. Cílem této studie bylo identifikovat rizikové faktory perforace u starších pacientů, kteří se klinicky prezentovali akutní apendicitidou. Metody. Jednalo se o retrospektivní studii, která přezkoumala lékařské záznamy pacientů starších 60 let, u nichž byla potvrzena diagnóza akutní apendicitidy. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin: pacienti s perforovanou apendicitidou a pacienti s neperforovanou apendicitidou. Byly porovnány demografické údaje, klinické projevy a laboratorní analýzy. Výsledky. Z 206 pacientů s akutní apendicitidou starších 60 let byla perforovaná apendicitida zjištěna u 106 (50 %) pacientů. Čtyři faktory, které predikovaly rupturu apendixu, byly následující: muži; trvání bolesti v období před přijetím; horečka (>38 °C) a anorexie. Celková míra komplikací byla 34 % ve skupině s perforací a 12,6 % ve skupině bez perforace. Závěry. Výskyt perforované apendicitidy u starších pacientů byl vyšší u mužů a u těch, kteří měli určité klinické příznaky, jako je horečka a anorexie. Důležitým faktorem ruptury apendixu byla také délka trvání bolesti v období před přijetím. Včasná diagnóza může snížit výskyt perforované apendicitidy u starších pacientů.
1. Úvod
Akutní apendicitida je nejčastější chirurgické onemocnění s incidencí přibližně 100 případů na 100 000 obyvatel. Celoživotní riziko vzniku apendicitidy je 8,6 % u mužů a 6,7 % u žen , přičemž 90 % se vyskytuje u dětí a mladých dospělých a 10 % u pacientů starších 60 let .
Diagnostika apendicitidy se provádí především na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření, laboratorní vyšetření a radiologické vyšetření jsou užitečné v nejasných případech. Klinický obraz má celkovou senzitivitu 45-81 % a specificitu 36-53 % , resp. Možnou příčinou je varixace apendixu . Pokud jde o laboratorní vyšetření, zvýšení počtu bílých krvinek (WBC), převaha polymorfonukleárních leukocytů (PMN) a zvýšená hladina C-reaktivního proteinu (CRP) byly spojeny s rizikem a závažností komplikací u apendicitidy . U starších pacientů je diagnostika obtížnější, což může vést k vyšší mortalitě a morbiditě než u běžné populace. Cílem této studie bylo analyzovat faktory spojené s rupturou u starších pacientů.
2. Materiály a metody
Jednalo se o retrospektivní studii lékařských záznamů, ve kterých byly vyhledány kódy diagnóz ICD-10: K35 od ledna 2010 do prosince 2014. Zařazovacími kritérii byli pacienti, kteří (1) měli diagnózu akutní apendicitidy; (2) byli starší 60 let; (3) podstoupili operaci v nemocnici Rajvithi a (4) jejichž patologické výsledky potvrdily apendicitidu. Pacienti, kteří podstoupili apendektomii neúmyslně nebo u nichž nebylo možné ze zdravotnické dokumentace nebo patologických zpráv zjistit typ apendicitidy (akutní apendicitida nebo perforovaná apendicitida), byli vyloučeni. V každém případě byla provedena otevřená apendektomie a u všech pacientů ve skupině s perforovaným apendixem byly zavedeny drény. Shromážděné údaje zahrnovaly demografické údaje, klinický obraz, délku trvání bolesti v období před přijetím a laboratorní analýzu. Statistická analýza byla provedena pomocí jednorozměrné a vícerozměrné logistické regrese v programu SPSS verze 17.0.
3. Výsledky
Apendektomie byly provedeny od 1. ledna 2010 do 31. prosince 2014 u 206 pacientů, kteří byli všichni starší 60 let. Z těchto případů bylo 78 mužů (37,9 %) a 128 žen (62,1 %). Průměrný věk byl 68,98 ± 7,08 let (60-91 let) a průměrný BMI byl 23,86 ± 3,76 (16,4-37,0). Polovina (103) apendektomií byla perforovaná a polovina (103) neperforovaná.
Celkem 125 pacientů (60,7 %) mělo komorbidity, jako je diabetes mellitus, hypertenze, chronické onemocnění ledvin, chronické onemocnění jater, kardiovaskulární onemocnění, městnavé srdeční selhání a CHOPN, a 71 pacientů mělo více než jednu komorbiditu. Srovnání základních charakteristik skupin je uvedeno v tabulce 1. Bylo zjištěno, že perforovaná apendicitida byla spojena s mužským pohlavím, bydlením ve městech a osamělým životem.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| : hodnota < 0,05 je statisticky významná. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Co se týče klinického obrazu, většina pacientů s bolestí břicha měla další příznaky, jako je nevolnost, zvracení, anorexie, migrující bolest z periumbiliku do pravé kyčelní jamky a horečka ≥38 °C. Fyzikální vyšetření ukázalo citlivost v pravé kyčelní jamce a laboratorní údaje odhalily zvýšení počtu WBC a převahu PMN. Zobrazovací vyšetření byla provedena pomocí CT (počítačová tomografie) nebo USG (ultrazvuk), přičemž 2 pacienti ve skupině s perforací a 1 ve skupině bez perforace podstoupili obě vyšetření. Ve skupině s perforací byla průměrná doba do provedení zobrazovacích vyšetření 8,53 hodiny (1-24 hodin), zatímco ve skupině bez perforace 5,33 hodiny (2-12 hodin). Klinické údaje obou skupin jsou porovnány v tabulce 2. Údaje o klinickém obrazu ukázaly, že anorexie, horečka vyšší než 38 °C a doba do zobrazení byly významně spojeny s perforovanou apendicitidou. Celkový medián trvání bolesti v období před přijetím byl 24 hodin (2-240 hodin). Většina pacientů přišla do nemocnice 24 hodin po vzniku bolesti břicha. Z nich 90 (87,4 %) mělo perforovanou apendicitidu a 66 (64,1 %) akutní apendicitidu. Studie ukázala, že mezi oběma skupinami byly statisticky významné rozdíly. Celkový medián doby trvání bolesti do provedení operace byl 28,5 hodiny (4-241,5 hodiny); ve skupině s perforací byla průměrná doba trvání 50 hodin a ve skupině bez perforace 27 hodin , a to byl statisticky významný rozdíl. Pacienti, kteří podstoupili zobrazovací vyšetření více než 6 hodin po příjezdu do nemocnice, měli významně vyšší riziko perforace. Podrobnosti jsou uvedeny v tabulce 3.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| : hodnota < 0.05 je statisticky významná. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Hodnoty s jsou reprezentovány jako čísla (procenta) a medián (minimum-maximum). : hodnota < 0,05 je statisticky významná. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S ohledem na intraoperační výsledek bylo 6 pacientů ve skupině s perforovanou apendicitidou konvertováno: U 2 pacientů byla provedena pravostranná hemikolektomie a u 4 pacientů ileocektomie. Univariační analýza ukázala, že faktory spojené s perforovanou apendicitidou byly mužské pohlaví, horečka ≥ 38 °C, anorexie, trvání bolesti v předoperačním období a trvání bolesti do provedení operace. Multivariační analýza ukázala, že faktory významně spojené s perforovanou apendicitidou byly mužské pohlaví (OR = 2,36, 95% CI, 1,25-4,44), horečka ≥38 °C (OR = 2,17, 95% CI, 1,10-4,27), anorexie (OR = 1,92, 95% CI, 1,03-3,57) a trvání bolesti v období před přijetím (OR = 1,02, 95% CI, 1,01-1,04). Podrobnosti jsou uvedeny v tabulce 4.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Celkový počet komplikací byl 34 (33 %) ve skupině s perforovanou apendicitidou ve srovnání s 13 (12 %) u pacientů s akutní apendicitidou . Významnými komplikacemi byly pneumonie a infekce operační rány . Medián délky hospitalizace ve skupině pacientů s perforací byl 8 dní (3-48 dní) a 4 dny (2-136 dní) ve skupině pacientů bez perforace, což bylo statisticky významné . Ze 103 pacientů ve skupině s perforovanou apendicitidou došlo v 92 případech (89,3 %) k úplnému uzdravení a ke dvěma úmrtím (1,9 %): jeden pacient zemřel na septický šok 10 dní po vzniku bolestí břicha v důsledku opožděné diagnózy a druhý pacient zemřel na městnavé srdeční selhání v důsledku četných komorbidit a základního onemocnění srdečních chlopní. Naproti tomu u všech neperforovaných pacientů bylo pozorováno úplné uzdravení a nedošlo k žádnému úmrtí. Srovnání morbidity a mortality v obou skupinách je uvedeno v tabulce 5.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| : hodnota < 0,05 je statisticky významná. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Analýza skóre pro predikci ruptury apendicitidy je uvedena v tabulce 6. Validace skóre s použitím hraniční hodnoty 6 v těchto údajích ukázala senzitivitu 56 % se specificitou 83 % a přesností 69,4 %, jak je uvedeno v tabulce 7.
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskuse
Výskyt akutní apendicitidy u starších pacientů ve věku nad 60 let byl asi 5-10 % s dobrým pooperačním výsledkem po apendektomii, ale v případě perforované apendicitidy byly případy mortality a vyšší pooperační morbidity. Incidence perforované apendicitidy byla 32-72 %, většinou v důsledku opožděné diagnózy způsobené nejednoznačnou anamnézou a fyzikálním vyšetřením . V této studii byla perforovaná apendicitida zjištěna v 50 % případů, což je srovnatelné s výsledky předchozích výzkumů. Rizikovými faktory spojenými s perforovanou apendicitidou byly mužské pohlaví, horečka ≥ 38 °C, anorexie a trvání bolesti v období před přijetím do nemocnice.
V souvislosti s rizikovými faktory tento výzkum zjistil, že příslušnost k mužskému pohlaví významně souvisí s perforací, což je v souladu s výsledky předchozích zpráv . Možným vysvětlením je kultura neochoty starších mužů jít do nemocnice, jak bylo zjištěno ve zprávě Sheu et al. .
Co se týče sociálních faktorů, rizikem pro odklad vyhledání lékařských služeb bylo bydlení v metropolitních oblastech a osamělý život. Autor se nepokusil tento faktor podrobněji rozebrat, ale možným vysvětlením jsou změny v rodinné struktuře, nárůst života mimo rodinu a menší reálná účast ve společnosti.
Co se týče klinického obrazu, horečka ≥ 38 °C a anorexie byly faktory ovlivňující pravděpodobnost výskytu perforovaného apendixu. Předchozí studie prokázaly stejný význam horečky . Nedávná zpráva Shimizu et al. potvrdila vztah mezi závažností horečky a apendicitidou a navrhla, že poměr neutrofilů k lymfocytům (NLR) je užitečný pro předpověď závažnosti zánětu, protože sdružené neutrofily v kostní dřeni jsou schopny rychleji reagovat na infekční onemocnění ve srovnání s proteiny souvisejícími s akutním zánětem, které jsou produkovány játry, jako je C-reaktivní protein. Ve vztahu k Alvaradovu skóre byl průměr ve skupině s perforací 7,58 ± 1,49 a 7,29 ± 1,36 ve skupině bez perforace. Alvarado skóre vyšší než 7 mělo senzitivitu a specificitu pro diagnostiku apendicitidy, ale vysoké Alvarado skóre nekorelovalo se závažností onemocnění a nedokázalo rozlišit mezi perforovanou a akutní apendicitidou . V této studii byl medián trvání bolesti v období před přijetím pacientů s perforovanou apendicitidou 48 hodin. Výsledky potvrdily závěry předchozích zpráv o riziku perforace z prodlení s vyhledáním lékařské pomoci . Nedávná studie Augustina a kol. ukázala, že riziko perforace se zvýšilo po 36 hodinách od vzniku bolesti. Podobně ve zprávě o jiné věkové skupině Singh et al. prokázali významnou souvislost mezi perforací apendicitidy u dětských pacientů a dobou trvání bolesti do přijetí delší než 72 hodin. Pokud jde o dobu do přijetí na zobrazovací vyšetření, ta byla významně delší ve skupině s perforovaným apendixem ve srovnání se skupinou bez perforovaného apendixu. Obecně je klinické vyšetření důležitější než vyšetřování, ale to může být užitečné v případech, kdy je klinický obraz u pacientů extrémního věku nejednoznačný. Studie Gardnera a kol. ukázala, že zobrazovací vyšetření ovlivnilo léčbu starších pacientů v 36 % případů a ovlivnilo diagnózu; vliv doby trvání od přijetí do operace je však stále spornou otázkou. Zpráva Eko et al. navrhuje, že by neměla přesáhnout 18 hodin, aby se snížila pooperační morbidita a délka pobytu. Busch et al. prokázali, že prodleva delší než 12 hodin byla spojena s významným zvýšením míry perforace. Naproti tomu jiná studie neprokázala žádný významný rozdíl: Partelli et al. uvedli, že prodlevy při provádění operací apendicitidy nezvyšují počet pooperačních komplikací. Podobně Abou-Nukta et al. uvedli, že odložení apendektomie o 12-24 hodin od prezentace významně nezvýšilo míru perforace, operační časy ani délku pobytu; navíc nedávná zpráva Teixeiry et al. zjistila, že prodlevy v době od stanovení diagnózy do operace nezvyšují míru perforace.
Míra úmrtnosti na perforovanou apendicitidu u starších pacientů byla přibližně 2,3-10 % a nejčastěji souvisela s infekcí a základním komorbidním onemocněním . V naší studii došlo ke 2 úmrtím (1,9 %) na sepsi a základní komorbidní onemocnění, což je podobné výsledkům jiných studií.
Jedním omezením této studie bylo, že se jednalo o retrospektivní studii, takže jsme nemohli shromáždit některé významné údaje, které by případně mohly ovlivnit výsledky, jako je rasa pacienta, ekonomický stav, typ apendicitidy a hladina CRP.
5. Závěr
Mužské pohlaví, horečka ≥38 °C, anorexie a trvání bolesti v období před přijetím do nemocnice byly v této studii významnými faktory spojenými s perforovanou apendicitidou u starších pacientů.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.