Úřad pro kontrolu potravin a léčiv v USA (FDA) schválil injekční testosteron undekanoát (Aveed, Endo Pharmaceuticals) pro léčbu mužů s hypogonadismem, ale s varováním a velmi přísnými omezeními při předepisování.
Aveed je dlouhodobě působící depotní přípravek testosteronu v ricinovém oleji a benzylbenzoátu. Nabízí nové dávkovací schéma s jednou intramuskulární injekcí o objemu 3 ml (750 mg), která se podává jednou na začátku léčby, po 4 týdnech a poté každých 10 týdnů.
Schválení následuje po třech předchozích zamítnutích přípravku Aveed ze strany FDA z důvodu bezpečnosti a obav o poměr rizika a přínosu a přichází jen měsíc poté, co FDA oznámila, že zkoumá údaje o kardiovaskulární bezpečnosti všech testosteronových přípravků.
FDA požaduje, aby etiketa přípravku Aveed obsahovala varování v rámečku týkající se rizik závažné plicní mikroembolizace (POME) a anafylaxe, a zpřístupňuje přípravek pouze prostřednictvím omezeného distribučního schématu známého jako strategie hodnocení a zmírňování rizik (REMS), aby se zajistilo, že bude používán pouze u mužů, u nichž přínosy převáží nad riziky.
Jeden z odborníků, doktor Bradley D. Anawalt, přednosta lékařské kliniky University of Washington Medical Center v Seattlu, však pro Medscape Medical News uvedl, že – i přes kardiovaskulární obavy, které podle něj vyžadují další zkoumání – schválení vítá. Aveed nabídne mužům se skutečně nízkou hladinou testosteronu a hypogonadismem pohodlnější možnost léčby než v současnosti dostupné přípravky a má i další potenciální výhody, poznamenal.
Revidované REMS; výhody přípravku Aveed oproti jiným přípravkům
Revidované REMS vyžadují, aby pacienti byli 30 minut po injekci pozorováni, aby se vyloučil závažný POME nebo anafylaxe, aby zdravotnická zařízení a poskytovatelé byli speciálně certifikováni, aby mohli předepisovat a vydávat přípravek Aveed, a aby měli na místě vybavení a vyškolený personál pro zvládání takových mimořádných situací.
Společnost Endo Pharmaceuticals bude povinna vyhodnocovat účinnost REMS a pravidelně podávat agentuře zprávy o svých zjištěních.
„Budu předepisovat . Myslím, že mnoho mužů mu dá přednost kvůli pohodlí,“ uvedl Dr. Anawalt v rozhovoru pro Medscape Medical News s tím, že přípravek se v Evropě i jinde ve světě bezpečně používá již mnoho let.
„Bezpečnost se týká kašle a obav, že olej, ve kterém je testosteron suspendován, byl embolizován do plic. Přechodný kašel je u tohoto přípravku vzácný nežádoucí účinek, který se u jiných injekčních testosteronových přípravků nevyskytuje.“
Dr. Anawalt, který nemá žádné finanční vazby na společnost Endo Pharmaceuticals ani na žádnou jinou společnost, dodal, že reakce v místě vpichu jsou u přípravku Aveed vzácné, ale o něco častější než u jiných injekčních testosteronových přípravků, a to z důvodu většího objemu injekcí.
Řekl také, že Aveed má „velké výhody“, včetně menšího počtu injekcí (přibližně každé 2 až 3 měsíce), menšího kolísání hladiny testosteronu a možná i menšího rizika erytrocytózy.
Posledy FDA zamítla přípravek Aveed v květnu 2013 po dubnovém společném zasedání Poradního výboru pro léčivé přípravky pro reprodukční zdraví a Poradního výboru pro bezpečnost a řízení rizik léčiv, na kterém se hlasy členů panelu rovnoměrně rozdělily v poměru 9:9 ohledně celkové bezpečnosti testosteronové substituce a 17:1 proti adekvátnosti REMS, který společnost tehdy navrhla.
V prohlášení poskytnutém Medscape Medical News FDA uvedla, že „pečlivě zvážila doporučení společného poradního výboru a schválila přípravek Aveed s varováním v rámečku, které informuje zdravotnické pracovníky o rizicích závažného POME a anafylaxe“. Dodala, že REMS pro schválení je přísnější než to, co společnost původně navrhovala, a obsahuje „prvky k zajištění bezpečného používání pro zvládání… rizik.“
Kardiovaskulární rizika: Nové obavy?
V tentýž den, kdy společnost Endo oznámila schválení FDA, zaslala skupina Public Citizen, která se zabývá ochranou spotřebitelů, dopis komisařce FDA, doktorce Margaret Hamburgové, v němž žádá o zrušení rozhodnutí s tím, že od zasedání poradního panelu se objevily kardiovaskulární obavy týkající se užívání testosteronu.
Šetření kardiovaskulární bezpečnosti všech testosteronových přípravků ze strany FDA bylo vyvoláno nedávným zveřejněním 2 studií, které naznačují, že u mužů užívajících tyto přípravky může být zvýšené riziko úmrtí, infarktu myokardu nebo ischemické cévní mozkové příhody.
„Je pravděpodobné, ne-li jisté, že hlasování proti bezpečnosti by bylo ještě větší, kdyby byla prezentována a diskutována kardiovaskulární rizika známá v té době,“ píše zakladatel a hlavní poradce Public Citizen Health Research Group doktor Sidney M. Wolfe.
Dne 25. února vydala společnost Public Citizen petici za umístění varování v rámečku na všechny testosteronové přípravky a za odložení rozhodnutí o schválení přípravku Aveed.
V odpovědi na dotaz k této záležitosti FDA sdělila Medscape Medical News, že „přezkoumává všechny relevantní údaje, včetně nových publikací. FDA nemá žádné důkazy, které by mohly naznačovat, že případná kardiovaskulární rizika při používání přípravku Aveed jsou jiná než u jiných schválených testosteronových přípravků.“
Dr. Anawalt souhlasí. „Domnívám se, že nedávný rozruch kolem obav ze zvýšeného kardiovaskulárního rizika při léčbě testosteronem je neopodstatněný. Údaje nepodporují nedávné závěry, že by testosteron mohl zvyšovat kardiovaskulární riziko,“ uvedl pro Medscape Medical News.
Dodal, že i když vysoké dávky testosteronové terapie mohou zvyšovat riziko kardiovaskulárních příhod u starších, slabých mužů nebo mužů s prokázaným kardiovaskulárním onemocněním, „zůstává to neprokázáno dobrými klinickými studiemi.“
Pro Medscape Medical News také uvedl: „Přezkum FDA bude užitečný, pokud podnítí veřejně financované, vědecky podložené klinické studie srovnávající testosteron a placebo u mužů s hypogonadismem.
„Do té doby by lékaři měli pokračovat v léčbě mužů s příznaky, známkami a biochemickými důkazy mužského hypogonadismu fyziologickými dávkami testosteronu.“ Ale „lékaři by měli být opatrní při předepisování testosteronu mužům pouze na základě nízkých až nízkých normálních hladin testosteronu,“ uzavřel.
Dr. Anawalt a Dr. Wolfe neuvedli žádné relevantní finanční vztahy .