Hodnocení kognitivních funkcí pro lékaře | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

VYŠETŘENÍ

Podstata hodnocení kognitivních funkcí znamená, že je často vhodné prolnout aspekty odběru anamnézy s okamžitým potvrzením pomocí specifického vyšetření. Šikovní vyšetřující často vplétají své hodnocení do uvolněného rozhovoru s pacientem, což je pro oba příjemnější. Mnoho specifických testů popsaných v této části lze upravit tak, aby vyhovovaly tomuto stylu hodnocení. Vlastnosti krátkého kognitivního vyšetření jsou uvedeny v tabulce 1.

Orientace

Orientace se obvykle hodnotí k času, místu a osobě; není zvlášť citlivá a neporušená orientace nevylučuje závažnou poruchu paměti, zejména pokud existují obavy o paměť ze strany informátora.

Nejpřínosnější je orientace v čase, která by měla zahrnovat denní dobu. Mnoho normálních lidí nezná přesné datum a vynechání dvou dnů nebo méně se při tomto formálním skórování považuje za normální. Časové intervaly často špatně sledují pacienti s deliriem, středně těžkou až těžkou demencí a při amnestickém syndromu a snadno se testují dotazem na délku pobytu v nemocnici.

Místo by mělo být potvrzeno a dotaz na název budovy (například ambulance), spíše než na název nemocnice, často vede k překvapivému nedostatku povědomí o místě. Vzhledem k tomu, že jsou často přítomny vizuální a kontextové podněty, je to méně citlivé než orientace v čase.

Orientace v osobě zahrnuje jméno, věk a datum narození. Dezorientace na jméno se obvykle vyskytuje pouze u psychogenní amnézie. U pacienta s afázií by měl dřívější rozhovor odhalit skutečný deficit, ale často se používá mylné označení „zmatenost“, protože tito pacienti buď nepochopí otázku, nebo vyprodukují nesprávnou odpověď. Mají-li na výběr, obvykle dokáží vybrat své vlastní jméno.

Pozornost

Pozornost lze testovat mnoha způsoby, včetně pořadových sedmiček, rozpětí číslic, hláskování „světa“ pozpátku a odříkávání měsíců v roce v obráceném pořadí. Ačkoli se běžně používá pořadová sedmička, starší lidé a pacienti s poruchou pozornosti ji často provádějí nesprávně. Řazení měsíců v roce v opačném pořadí je vysoce nadrilovaná posloupnost a dáváme jí přednost jako měřítku trvalé pozornosti.

Rozsah číslic je relativně čistý test pozornosti a je závislý na pracovní paměti, ale není specifický a může být narušen při deliriu, ložiskovém poškození levého frontálního laloku, afázii a středně těžké až těžké demenci, ale měl by být normální při amnestickém syndromu (např. při Korsakovově syndromu nebo poškození mediálního temporálního laloku). Začněte třemi číslicemi a ujistěte se, že jsou vyslovovány jednotlivě, a ne pohromadě tak, jak se vyslovuje telefonní číslo (například 3-7-2-5, a ne 37-25 atd.). Normální rozsah číslic je 6±1 v závislosti na věku a obecných intelektuálních schopnostech. U starších osob nebo osob s mentálním postižením lze za normální považovat hodnotu 5. Rozpětí číslic vzad je obvykle o jednu menší než rozpětí číslic vpřed. Při provádění tohoto testu je užitečné si před zahájením napsat čísla, která se budou používat.

Paměť

Specifické otázky týkající se cesty do nemocnice nebo nedávných událostí na oddělení lze testovat přímo během rozhovoru. Často se také používá vybavování jména a adresy nebo názvů tří předmětů. Pokud se na začátku tohoto testu nezajistí správná registrace předmětů, mohou být výsledky matoucí nebo zavádějící. Špatná registrace, která je obvykle příznakem špatné pozornosti nebo poruchy exekutivních funkcí, může znehodnotit výsledky vybavování nebo rozpoznávání, které testují epizodickou paměť. Volné vybavování je obtížnější než rozpoznávání položek ze seznamu. Testování u osob se sluchovým postižením představuje zvláštní výzvu, lze je však testovat ústně pomocí písemných pokynů psaných velkým písmem poté, co pacientovi předáme brýle.

Anterográdní neverbální paměť lze hodnotit tak, že subjekt požádáme, aby opsal a později si vybavil geometrické tvary. Případně je možné náhodně schovat několik předmětů po místnosti a požádat pacienta, aby je po několika minutách vyhledal. Jedná se o snadný úkol a neschopnost jej dobře splnit je přesvědčivou známkou poruchy paměti.

K testování retrográdní paměti bez informátora lze použít známé události, nedávné sportovní výsledky nebo jména nedávných premiérů. Hodnocení vzdálenější autobiografické paměti vyžaduje potvrzení a může být relativně zachováno u časné Alzheimerovy choroby. Autobiografické „lakuny“, kdy jsou zapomenuty diskrétní časové úseky nebo události, jsou charakteristickým rysem již zmíněné TEA.

Jazyk

Jméno

Stupeň anomie je užitečný jako celkový ukazatel závažnosti jazykového deficitu a je výrazným rysem prakticky u všech pacientů s afázií po mozkové mrtvici, u středně těžkého stadia Alzheimerovy choroby i u sémantické demence. Schopnost pojmenování vyžaduje integraci vizuálních, sémantických a fonologických aspektů znalosti položek. Je zde patrný efekt frekvence a spíše než používat k testování pacienta velmi běžné předměty, jako je pero nebo hodinky, může být informativnější ptát se na natahovač, hrot, manžetové knoflíčky nebo stetoskop. Mohou se také vyskytnout fonematické parafázie (například „baby flitter“ místo „baby sitter“) a sémantické parafázie („clock“ místo „watch“ nebo „apple“ místo „orange“), které odrážejí patologii v Brocově oblasti, respektive v zadní perisylvijské oblasti. Široké nadřazené odpovědi, jako například „zvíře“, mohou být uvedeny v reakci na obrázky například velblouda, přičemž dochází k postupnému zhoršování sémantické paměti, které se projevuje u sémantické demence. Posteriorní léze, zejména angulárního gyru, mohou vyvolat poměrně výraznou anomii u vizuálně rozpoznávaných předmětů a mohou být spojeny s alexií.

Srozumitelnost

Potíže s porozuměním se často (nesprávně) předpokládají jako důsledek poruchy sluchu. Stížnosti na potíže při telefonování nebo stažení se ze skupinových rozhovorů mohou být jemnějším vodítkem pro její přítomnost. Je užitečné hodnotit porozumění odstupňovaně, začít jednoduchými a pak složitějšími pokyny.

Při hodnocení porozumění jednotlivým slovům použijte několik běžných předmětů (mince, klíč, pero) a požádejte pacienta, aby na každý z nich postupně ukázal. Existuje zde frekvenční efekt, a pokud se vám tento test zdá příliš snadný, vyzkoušejte těžší předměty v okolí místnosti.

Srozumitelnost vět lze testovat pomocí několika běžných předmětů s cílem vymyslet syntakticky složité příkazy. Například „dotkněte se pera a pak hodinek“, po nichž následují složitější věty jako „dotkněte se hodinek, poté se dotkněte kláves a pera“. Případně se zeptejte „Když lev sežral tygra, kdo zůstal?“. Syntaktická schopnost je klasicky narušena při lézích Brocovy oblasti nebo přední inzulární oblasti a bývá doprovázena fonologickými chybami a špatným opakováním.

Porozumění (tj. porozumění) lze hodnotit pomocí stejných předmětů – například: Který z těchto předmětů slouží k zaznamenávání plynutí času? Podobně se lze ptát, který pták létá hlavně v noci a houká? Tento typ pojmenování až po definici pomáhá vyloučit vizuální deficit a zároveň zpřístupňuje sémantickou zásobu.

opakování

Používejte řadu slov a vět s rostoucí složitostí. Opakování slova „hroch“ s následným dotazem na povahu zvířete hodnotí současně fonologické, artikulační a sémantické zpracování. Další užitečná slova jsou „aubergine“, „emerald“ a „perimeter“. Při tomto úkolu pozorně poslouchejte, zda nedochází k fonetickým parafázím. Opakování vět lze testovat pomocí známé věty „Žádné kdyby, a nebo ale“, která je poněkud překvapivě obtížnější než opakování „Orchestr hrál a publikum tleskalo“.

Čtení

Neschopnost porozumět je obvykle doprovázena neschopností číst nahlas, ale opak nemusí nutně platit. Vyzkoušejte si to buď napsáním jednoduchého příkazu „Zavři oči“, nebo pomocí několika vět z blízkých novin. Pokud je zjištěn deficit ve čtení, měl by být dále charakterizován.

Pacienti s tzv. čistou alexií vykazují fenomén čtení po písmenech s častými chybami v identifikaci písmen. Neglect dyslexie, která se vyskytuje při poškození pravé hemisféry, se obvykle omezuje na počáteční část slova a může mít podobu vynechávání nebo záměn (například „land“ za „island“ a „fish“ za „dish“). Povrchoví dyslektici mají potíže se čtením slov s nepravidelným pravopisem (například „suita“, „cellista“, „těsto“), což svědčí o poruše vazby slov na jejich základní sémantické významy a je jedním z charakteristických znaků sémantické demence. Hlubokí dyslektici nejsou schopni číst věrohodná neslovní spojení (například „neg“, „glem“, „deak“) a dopouštějí se sémantických chyb („kanárek“ místo „papoušek“).

Písmo

Písmo je náchylnější k narušení než čtení a zahrnuje koordinaci centrálních (hláskování) i perifernějších (tvorba písmen) složek. Centrální dysgrafie ovlivňují jak písemný, tak ústní pravopis. Tyto syndromy jsou analogické těm, které se vyskytují u získaných dyslexií, a lze je testovat podobně.

Obecně platí, že neporušený orální pravopis tváří v tvář poruchám písemného pravopisu naznačuje dyspraxii psaní nebo dysgrafii ze zanedbání. První z nich vede k namáhavému a často nečitelnému psaní s častými chybami ve tvaru nebo orientaci písmen. Abnormální je také kopírování. U kortikobazální degenerace (CBD) se běžně vyskytuje smíšená centrální a periferní dysgrafie s pravopisnými chybami, které bývají fonologicky věrohodné. Zanedbaná dysgrafie vede k chybnému psaní počátečních částí slov a je často spojena s dalšími nedominantními deficity vizuoprostorových schopností a percepčních funkcí v parietálním laloku.

Akalkulie

Akalkulie označuje neschopnost číst, psát a chápat čísla a není přesně totožná s neschopností provádět aritmetické výpočty (anaritmetrika). Ačkoli pro většinu účelů stačí jednoduché výpočty, úplné posouzení této dovednosti vyžaduje, aby pacient psal čísla podle diktátu, opsal čísla a přečetl je nahlas. Pacient by měl být také požádán, aby provedl ústní aritmetické výpočty, písemné výpočty a nakonec by měl být otestován ve schopnosti aritmetického uvažování (například: „Když si člověk koupí dvě věci, které stojí 1,27 libry, a jednu, která stojí 70 pencí, kolik drobných by dostal, kdyby nabídl bankovku v hodnotě 5 liber“).

Exekutivní funkce

Existuje široké spektrum dovedností, které jsou zahrnuty pod pojem „exekutivní funkce“. Z tohoto důvodu se v případě podezření na deficit vyplatí testovat tuto schopnost různými způsoby, aby bylo možné ji přesněji charakterizovat.

Plynulost psaní a práce s kategoriemi

Plynulost psaní a práce s kategoriemi jsou velmi užitečné testy a měly by tvořit součást základního kognitivního hodnocení. Špatný výkon obou je běžný u exekutivní dysfunkce. Pacienti jsou požádáni, aby vytvořili co nejvíce slov začínajících na určité písmeno abecedy (běžně se používají písmena F, A a S). Vlastní jména a tvorba exemplářů z jednoho kmene (například hrnec, hrnce, hrnčíř) nejsou povoleny. Plynulost v kategoriích se provádí například dotazem na co nejvíce zvířat za jednu minutu. Mladí dospělí mohou vyprodukovat 20 zvířat, 15 zvířat je nízký průměr a méně než 10 je rozhodně zhoršené. Plynulost písmen je obvykle obtížnější (skóre 15 slov na jedno písmeno je normální) a osoby s podkorovou nebo frontální patologií dosahují špatných výsledků v obou měřeních, ale horších v plynulosti písmen. Naopak pacienti se sémantickým deficitem, jako je sémantická demence nebo Alzheimerova choroba, mají výraznější poruchu pro kategorie. K odhalení jemnějších deficitů lze zavést upřesnění, například kategorie psů.

Impulzivita, kognitivní odhady, perseverace a přísloví

Předpokládá se, že impulzivita odráží selhání inhibice reakce a projevuje se u dolní frontální patologie. Lze ji hodnotit pomocí úlohy Go-No-Go. Vyšetřující dá pacientovi pokyn, aby v reakci na jedno poklepání jednou poklepal a po dvou poklepáních zadržel odpověď. Tento test lze ztížit změnou počátečního pravidla po několika pokusech (například „klepněte jednou, když klepnu dvakrát, a vůbec ne, když klepnu jednou“). Schopnost přepínat úkoly a potlačení nevhodných nebo perseverativních odpovědí lze hodnotit také tak, že pacienta požádáme, aby opsal krátkou sekvenci střídajících se čtverců a trojúhelníků a poté pokračoval po stránce. Perseverace při kreslení jednoho nebo druhého tvaru se může projevit u deficitů frontálního laloku, ale test je relativně málo citlivý. Mezi další klinické příklady perseverace patří palilálie nebo palilogie, které se vyznačují opakováním zvuků, respektive slov, zatímco opakování všeho, co je slyšet, je známé jako echolálie.

Test kognitivních odhadů může u pacientů s frontální nebo exekutivní dysfunkcí vyvolat bizarní nebo nepravděpodobné odpovědi. Přestože se jedná o formální test s definovanými skórovacími normami, lze jej provést u lůžka pacienta například dotazem na výšku poštovní věže, počet obyvatel Londýna nebo rychlost typického dostihového koně. Otázky na podobnost dvou pojmově podobných objektů lze použít k posouzení inferenčního uvažování, které může být narušeno stejným způsobem. Nejprve se testují jednoduché dvojice jako „jablka a pomeranče“ nebo „stůl a židle“, poté abstraktnější dvojice jako „láska a nenávist“ nebo „socha a symfonie“. Pacienti obvykle odpovídají zcela konkrétně, že dva objekty jsou „odlišné“ nebo že „nejsou podobné“, místo aby vytvořili abstraktní pojem, který by dvojici spojoval. To často přetrvává i přes pobídku, aby zvážili jiné způsoby, jak jsou si předměty podobné. Testování významů přísloví pravděpodobně měří podobnou dovednost, ale je velmi závislé na pre-morbidních vzdělávacích schopnostech a kulturním zázemí.

Tříkrokový Luriův test, motorická sekvenční úloha, je považován za úlohu levého frontálního laloku a je podrobněji popsán níže.

Apraxie

Důkladné posouzení apraxie by mělo zahrnovat následující:

• Vynechání gest, a to jak smysluplných (např. mávání, pozdrav, znamení stopování), tak nesmyslných (polohy rukou orientované na tělo a bez těla) (obr. 1). Smysluplná gesta by měla být testována i na povel.

• Používání imaginárních předmětů (česání vlasů, čištění zubů, krájení chleba). Častou chybou je použití části těla jako nástroje, např. prstu pro zubní kartáček. Skutečné použití předmětu obvykle vyvolá lepší výkon, než když je napodobeno, a je typické pro tzv. ideomotorickou apraxii.

• Orobukální pohyby (sfouknout svíčku, vypláznout jazyk, zakašlat, olíznout si rty).

• Poslední úkol, jako je Luriův tříkrokový povel (pěst, hrana, dlaň) nebo test střídavých pohybů rukou, doplňuje hodnocení. Tento druhý úkol se po demonstraci provádí s nataženýma rukama a střídavým otevíráním a zavíráním prstů každé ruky tak, že jedna ruka se otevírá, zatímco druhá se zavírá v pěst.

Vizuoprostorové funkce

Neglect

Neglect osobního a mimoosobního prostoru je obvykle způsoben lézí pravé hemisféry – obvykle dolní parietální nebo prefrontální oblasti. Deficit lze odhalit současnou oboustrannou smyslovou nebo zrakovou stimulací nebo tím, že pacient rozdělí čáry různé délky. Úlohy na zrušení písmen a hvězdiček jsou podobné, formálnější úlohy. Pacienti s neglectem zaměřeným na objekty nedokážou opsat jednu stranu objektu a neglectdyslektici nemusí přečíst začátek řádku nebo slova. Pacienti s anosognozií popírají, že jsou hemiplegiky, nebo dokonce že jim postižená končetina patří.

Oblékací a konstrukční apraxie

Ačkoli se deficity v oblékání a konstrukčních schopnostech označují jako apraxie, je nejlépe je považovat za poruchy vizuoprostorové, nikoli motorické. Kopírování trojrozměrných tvarů, jako je drátěná kostka, propojování pětiúhelníků nebo sestavování hodinového ciferníku s číslicemi (obr. 2), jsou dobrými testy konstrukčních schopností a mohou také upozornit na zanedbávání, pokud je přítomno. Levostranné léze mají tendenci způsobovat přílišné zjednodušení při kopírování, zatímco pravostranné léze mohou mít za následek abnormální prostorové vztahy mezi jednotlivými částmi obrazce. Apraxii oblékání lze snadno testovat tak, že si pacient oblékne oděv obrácený naruby.

Vizuální agnozie

Vizuální agnozie objektů způsobují selhání rozpoznávání objektů navzdory přiměřenému vnímání. Osoby s apercepční zrakovou agnozií mají normální základní zrakové funkce, ale selhávají při složitějších úkolech zahrnujících identifikaci a pojmenování objektů. Jsou však schopni pojmenovat objekty podle popisu nebo podle hmatu, což svědčí o zachované základní sémantické reprezentaci objektu. Tento jev je popsán u rozsáhlého, oboustranného okcipitotemporálního infarktu. V případech asociativní zrakové agnózie odráží deficit narušení uložených sémantických znalostí a zahrnuje všechny modality přistupující k těmto informacím. Typické jsou léze předního levého spánkového laloku. Pro testování těchto syndromů je nutné posoudit pojmenování a popis předmětů spolu s taktilním pojmenováním, pojmenováním neviděných předmětů podle popisu a schopností poskytnout sémantické informace o nepojmenovaných předmětech.

Prosopagnozie

Prosopagnoici nedokážou rozpoznat známé tváře. K identifikaci jim často pomáhají jiná vodítka, jako je chůze, hlas nebo charakteristické oblečení. Deficit nemusí být zcela selektivní na obličeje a často může být narušena i jemná identifikace v rámci kategorií (např. značky aut, druhy květin). Pacienti jsou obvykle schopni charakterizovat jednotlivé rysy obličeje, a protože základní (sémantické) znalosti spojené s konkrétní osobou nejsou narušeny, zůstává schopnost vytvářet atributy dané tváře, pokud je pojmenována, nedotčena. Podkladem tohoto postižení je dolní okcipitotemporální léze, která je často spojena s defektem pole, achromatopsií nebo čistou alexií. U syndromů chybné identifikace s bludy, jako je Capgrasův syndrom, jsou pacienti přesvědčeni, že podvodník, který vypadá stejně, nahradil blízkého příbuzného. Vyskytuje se u demence a schizofrenie a existuje domněnka, že spojení afektivních atributů s tváří může být odděleno od zpracování její identifikace.

Deficit zpracování barev

Deficit zpracování barev, jako je achromatopsie (ztráta schopnosti rozlišovat barvy), je často spojen s čistou alexií po mediálním okcipitotemporálním poškození, po infarktu levé zadní mozkové tepny. Barevná agnozie zhoršuje úkoly vyžadující vyhledávání informací o barvách (například „Jakou barvu má banán?“) a barevná anomie (například „Jakou barvu má tohle?“) se týká specifické poruchy pojmenování barev navzdory neporušenému vnímání a znalosti barev, pravděpodobně způsobené odpojením jazykových struktur v temporálním laloku od zrakové kůry.

Zmínku si zaslouží několik vzácných syndromů. Balintův syndrom se skládá z triády simultanagnozie (neschopnost věnovat se více než jednomu prvku komplexní scény najednou), optické ataxie (neschopnost vést dosahování nebo ukazování navzdory dostatečnému vidění) a okulomotorické apraxie (neschopnost dobrovolně nasměrovat sakády na zrakový cíl). Zorné pole může být plné, když je vystaveno hrubým podnětům, a okulocefalické reflexy jsou neporušené. Tento syndrom je důsledkem oboustranného poškození, včetně horní parieto-okcipitální oblasti, které narušuje dorzální („kde“) proud zrakového zpracování spojující zrakové a parietální asociační oblasti. Mezi možné příčiny patří otrava oxidem uhelnatým, infarkt vodního sloupce, leukodystrofie a zadní korová varianta Alzheimerovy choroby. Antonův syndrom je zraková agnózie, při níž pacient popírá jakýkoli deficit a může se pokoušet o domluvu s okolím, vždy neúspěšně. U zvláštního jevu známého jako slepota mohou zrakové podněty vyvolat reakci navzdory kortikální slepotě. Je to pravděpodobně zprostředkováno percepčním zpracováním v podkorových strukturách a jádrech mozkového kmene.