Dr. Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol
ÚVOD
Provedení kompletního vyšetření tlustého střeva a terminálního ilea představuje jeden ze základních kamenů v diagnostice a sledování zánětlivých onemocnění.
Konstrukce kolonoskopu je podobná gastroskopu, i když je mnohem delší, širší a flexibilnější. Pracovní kanál u kolonoskopu je v poloze 5-6 hodin (u gastroskopu je tato poloha v 7 hodin). Zaváděcí trubice kolonoskopu má koncovou část, která se snadno ohýbá, což umožňuje její zasunutí do ohybů v tlustém střevě. Jeho ohebnost usnadňuje tvorbu smyček, které se v každém okamžiku během techniky nevyhnutelně objeví a které by při použití tuhé trubice vytvořily podmínky zahrnující větší roztažení tlustého střeva a mezenteria, čímž by se zvýšila bolest a komplikace1,2.
Standardní kolonoskopy mají zaváděcí trubici o vnějším průměru 1,3 až 1,5 cm a pracovní kanál 3,8 cm. Pro určité situace jsou k dispozici speciální modely, například dětský kolonoskop s 10mm zaváděcí trubicí a pracovním kanálem o průměru 3,2 cm, který může umožnit průchod obtížnou sigmou (divertikulóza, pánevní operace) nebo průchod stenózou. Terapeutický kolonoskop s 4,2mm pracovním kanálem je užitečný při zavádění protéz a dvoukanálový kolonoskop (s alespoň jedním velkým kanálem) umožňuje současné zavedení dvou pracovních materiálů (obr. 1). Kromě středních kolonoskopů o délce 130 cm existují dlouhé kolonoskopy o délce 160-170 cm, které usnadňují redundantnější intubaci slepého střeva. Výskyt kolonoskopů s variabilní tuhostí a variabilní regulací flexibility pod řídicí hlavicí umožňuje použití kolonoskopu bez tuhosti (flexibilní režim) k překonání úhlů nebo se zvýšením tuhosti k zamezení opakovaných kliček1,3.
INSUKCE S DIOXIDEM UHLÍKOVÝM VERSUS VZDUCH
Při zavádění a zejména při odstraňování je důležitá přiměřená distenze. V současné době jsou k dispozici nízkotlaké systémy a systémy s řízeným průtokem CO2, které mají výhody především v souvislosti s rychlostí absorpce CO2 (100krát rychlejší než vzduch), který se vylučuje plícemi za 15-20 minut po ukončení vyšetření s větším komfortem pro pacienta a snazší rekonvalescencí3..
Všeobecné zásady
1. Jak postupovat? V zásadě používejte otočné kolečko v kombinaci s malými otáčkami zaváděcí trubice ve směru/proti směru hodinových ručiček, abyste umožnili zavedení v rámci úhlů a maximalizovali zaváděcí sílu směrem ke špičce.
2. Co nejméně používejte ovládání bočního úhlu (především při metodě kolonoskopie s jednoručním ovládáním) a v případě potřeby pouze drobné úpravy otáčení.
3. Během zavádění příliš neindukujte.
4. Provádějte časté vytahovací pohyby, abyste udrželi trubici rovně, s přiměřenou délkou pro každou lokalizaci (40 cm v sestupném tračníku, 50 cm ve slezinné flexuře, 60 cm ve středním příčném tračníku a 70-80 cm ve slepém střevě).
5. Provádějte časté vytahovací pohyby, abyste udrželi trubici rovně. Použijte lehkou sedaci a při změnách polohy maximalizujte úhel pohledu.
6. Reagujte na stížnosti pacienta při odstraňování sondy a odsávání vzduchu.
7. Pokud hrot nepostupuje, vyzkoušejte různé kombinace změn polohy, manuálního tlaku a malých rotací sondy. Zvažte změnu endoskopu.
8. Během zavádění může být poslední možností pomalé tlačení dovnitř přes smyčku. Nezapomeňte endoskop po průchodu ohybem 2-4 narovnat.
Řídicí sekce
Hlava endoskopu nebo řídicí sekce byla navržena tak, aby se dala ovládat oběma rukama (obr. 2):
– Levá ruka drží hlavu a levý palec provádí pohyby nahoru/dolů pomocí ovladače polohy.
– Pravá ruka ovládá boční ovládací kolečko.
Správné vyšetření vyžaduje koordinovanou manipulaci se směrovými kolečky a zaváděcí trubicí, a proto mnoho endoskopistů dává přednost ovládání jednou rukou (obr. 3). Při jednoruční technice ovládá palec obě otočná kolečka pomocí prostředníčku. Pravá ruka ovládá zaváděcí trubici a drží ji 25-30 cm od řitního otvoru, což zajišťuje hladší zavedení díky použití účinnější rotace.
Příprava pacienta
Endoskopista vezme v úvahu základní a obecné aspekty všech postupů, jako je informovaný souhlas pacienta nebo sedace pro provedení vyšetření, které nejsou zahrnuty v této knize5.
Pacient bude poučen o dietních doporučeních (žádné zbytky 48 hodin před testem a tekutiny den předem), včetně pití velkého množství tekutin a podávání různých roztoků na čištění tlustého střeva (polyetylenglykol, hořečnaté soli, roztoky fosforečnanu sodného nebo klystýry). Léčbu železem je vhodné přerušit 3 dny před testem. Pacient musí být nalačno.
Technika
Nejvhodnější poloha pro zahájení vyšetření je poloha pacienta v levém laterálním dekubitu s pokrčenými stehny a pravým kolenem položeným před levým.
1. Vyšetření se provádí v poloze na zádech. Zavedení začíná rektálním vyšetřením, které kromě zhodnocení případného análního onemocnění umožňuje zavedení lubrikovaného kolonoskopu do análního kanálu a jeho zavedení až do rektální ampuly, kde insuflací a mírným odtažením kolonoskopu nalezneme rektální lumen. Vzhledem ke své kapacitě může být rektum obtížně vyšetřitelné, proto je někdy nutné provést manévr retroverze tak, že při zavádění endoskopu použijeme maximální úhel nahoru. Při retroverzi endoskopu umožňuje boční kolečko a rotace endoskopu 360° pohled na distální část rekta. Průchod endoskopu rektem (15 cm) a vyhnutí se Houstonovým chlopním je obvykle snadné. Je třeba se snažit insuflovat co nejmenší množství vzduchu.
2. Esovité střevo se vyznačuje svou elasticitou a při zavádění může dosahovat 40-70 cm. Po napřímení sondy měří esovité střevo pouze 30-35 cm, proto je důležité zhodnotit léze během zavádění, aby nedošlo k tomu, že nebudou lokalizovány během procesu odstraňování. Zavedení je umožněno rotačním pohybem „vývrtky“ s mírně ohnutou špičkou endoskopu. V případě divertikulózy je nutné zavádění provádět s maximální opatrností a pamatovat na to, že směr lumen je obvykle kolmý na divertikulární otvor. Příležitostně, u velmi velkého sigmoidea, usnadní průchod zvýšení tuhosti, pokud je variabilní tuhost k dispozici (obr. 4). Morfologie esovité kličky se zaváděcí základnou ve tvaru „obráceného V“ umožňuje rotační pohyby nad ní, což s relativní četností způsobuje problémy při zavádění. Dobrá technika průchodu esovitou kličkou a sigmoidálně-descendentní kličkou tlustého střeva usnadňuje plnohodnotné provedení kolonoskopie.
3. Pro průchod sigmoidálně-descendentní kličkou tlustého střeva je důležité napřímení kolonoskopu a sání a užitečné je použití břišního tlaku v hypogastriu. Postupem od konečníku v zadní části pánve k esovité kličce nacházející se v přední části břišní dutiny a opět do retroperitoneální oblasti (sestupné tračník) vzniká spirálovitý pohyb nazývaný „N-smyčka“. Násilné zavedení rourky tuto smyčku zvětšuje, zatímco odstranění endoskopem při rotaci ve směru hodinových ručiček má tendenci ji zmenšovat a usnadňovat postup. Pokud zavedeme příliš dlouhý kolonoskop do esovité kličky, obvykle se vytvoří smyčka, která usnadňuje smyčkování hrotu endoskopu. V těchto případech je lepší pokračovat v postupu až do 90 cm, což se obecně týká slezinné flexury. V tomto smyslu narovnání tubusu tahem zpět a udržování rotace ve směru hodinových ručiček umožňuje jeho postup
4. Obecně a díky retroperitoneální fixaci je průchod sestupným tračníkem obvykle snadný. Pokud je kolonoskop narovnán, pečlivá kontrola zaváděcích pohybů, sání a otáčení distálního konce usnadňuje průchod do příčného tračníku. Obecně platí, že při narovnaném tubusu je vzdálenost od konečníku ke slezinné flexuře 50 cm, přičemž hlavní příčinou obtíží při zavádění je přetrvávání kliček nebo prstenců. Je třeba se vyvarovat nadměrné angulace hrotu a sání, k čemuž by mohl pomoci tlak břicha, malá rotace tuby ve směru hodinových ručiček nebo změna polohy. Průchod příčným tlustým střevem s jeho trojúhelníkovou morfologií je obvykle snadný, s výjimkou případů ochablosti břicha, kdy může být velkou pomocí manuální stlačení nadbřišní oblasti.
5. Při průchodu příčným tlustým střevem s jeho trojúhelníkovou morfologií je obvykle snadný, s výjimkou případů ochablosti břicha. Pro přechod přes jaterní flexuru je opět nezbytné narovnat trubici (70-80 cm dlouhou od konečníku). Obecně je nutné provést jakousi dvojitou rotaci, nejprve doprava podle zorného pole (šikmo dozadu v trávicím traktu) a poté doleva (šikmo dopředu). Při přechodu nad ním je třeba odsát vzduch, aby byl umožněn postup. Po přechodu přes horní konec slepého střeva (ileocékální chlopeň) musíme insuflovat, abychom jej distendovali. Rozpoznání apendikálního ústí a někdy i tří podélných taenií, které se kolem něj sbíhají, potvrzuje příchod ke slepému střevnímu fundu. Odstranění hrotu endoskopu umožňuje exploraci chlopně a na proximálním okraji lze pozorovat typické zářezy, které označují orificiální oblast.
6. Ileální explorace je nutná u pacientů, u kterých je podezření na Crohnovu chorobu, bez ohledu na to, zda je či není postižena chlopeň. Míra intubace ilea se v rukou odborníků pohybuje mezi 74-100 %. Zkušenosti endoskopisty a vzhled chlopně jsou jediné dvě nezávislé proměnné související s ileální kanylací. Zásadním krokem při kanylaci je správné umístění kolonoskopu v ileocékální oblasti, které je založeno na celkovém napřímení kolonoskopu (obr. 5). U pacienta v poloze na zádech je chlopeň zobrazena na 9. hodině, proto se doporučuje ohnout endoskop dozadu, aby se oddělil dolní ret a aby se rourka otáčela proti směru hodinových ručiček, což je dáno rotací ruky a těla doleva. Při poloze pacienta v levém laterálním dekubitu se poloha chlopně nachází mezi 6. a 7. hodinou, s podobnými kanylačními pohyby. Pokud je chlopeň umístěna ve směru hodinových ručiček mezi 12. a 1. hodinou, bude kanylace možná kombinací ohnutí endoskopu nahoru a otočení trubice doprava. V případě chlopní s velmi jemnými pysky může k jejich identifikaci pomoci retroverze endoskopu v oblasti slepého střeva. V tomto případě se endoskop odstraní, aby se narovnal hrot předtím, než endoskop pronikne do ilea. Jakmile je endoskop na místě, je důležité provést insuflaci, aby se dosáhlo polohy trubice a zabránilo se jejímu vyjmutí ze slepého střeva.
7. Žádná endoskopická explorace nemůže být ukončena bez důkladné kontroly vyjmutí: endoskop se musí vrátit peristaltickým proudem, insuflace se kontroluje a zařízení se narovná. Obecně se během procesu odstraňování provádí biopsie nebo neplánované terapeutické postupy1,2,4,6,7.
1. Waye J, Rex D, Williams C, editoři. The colonoscope Insertion Tube, in Kolonoskopie. Principles and Practice. : Blackwell Publishing; 2003.
2. Cotton P, Williams C, editors. Colonosocopy and Flexible Sigmoidoscopy, in Practical Gastrointestinal Endoscopy. The fundamentals. : Blackwell Publishing; 2003.
3. Classen M, Tytgat G, Lightdale C, editors. Colonoscopy: Basic Instrumentation and Technique in Gastroenterological Endoscopy [Základní přístrojové vybavení a technika v gastroenterologické endoskopii]. Stuttgart: Thieme; 2010.
4. Waye J, Rex D, Williams C, editors. Basic Procedure: Insertion Technique in Colonoscopy: Insertion Technique in Colonoscopy. Principles and Practice. : Blackwell Publishing; 2003.
5. Cotton P, editor. Sedace, analgezie a monitorování při endoskopii, in Advanced Digestive Endoscopy: Practice and Safety. : Blackwell Publishing; 2008.
6. Trecca A, editor. Terminální ileoskopie: Technique. In Ileoskopie. Technika, diagnostika a klinické aplikace. Řím: Springer; 2012.
7. Trecca A, editor. The importance of Complete Colonoscopy and Exploration of the Cecal region In Ileoscopy. Technique, Diagnosis and Clinical Applications. Řím: Springer; 2012.