Je čas přehodnotit dopad auto-PEEP

Od roku 1982, kdy Pepe a Marini1 poprvé použili termín auto-PEEP, bylo v této oblasti provedeno mnoho studií.2-5 U pacientů podstupujících mechanickou ventilaci je auto-PEEP častým problémem během procesu odvykání.2-4 Dokonce i v akutní fázi akutního respiračního selhání mohou pacienti trpět škodlivými účinky auto-PEEP.4,5

Podle definice k auto-PEEP dochází, když se průtok vzduchu na konci výdechu nevrátí na nulu. Může se vyskytovat u pacientů s CHOPN během spontánního dýchání.6,7 Dynamická hyperinflace plic způsobená auto-PEEP zhoršuje jejich inspirační kapacitu, protože nádech nelze zahájit z relaxačního objemu.6-8 Následně musí inspirační svaly překonat vnucenou zátěž, aby vytvořily inspirační průtok.4,8 Pacienti s CHOPN jsou obvykle instruováni, aby praktikovali dýchání sevřenými rty, protože se jedná o druh vnějšího PEEP, který má zmírnit zátěž inspiračních svalů.8

Auto-PEEP se vyskytuje u pacientů, kteří dostávají mechanickou ventilaci v akutní fázi akutního respiračního selhání, kdy mají nadměrnou minutovou ventilaci, což má za následek relativně krátkou dobu výdechu.3,4 To lze vysvětlit běžným fenoménem časové konstanty ve fázi výdechu.4,9 V této situaci mohou pacienti nadměrně používat své výdechové svaly a během výdechu setrvávat v inspirační svalové aktivitě, aby zkrátili dobu výdechu.2,4 To částečně pramení z nesouladu mezi neuroventilační pohnutkou a odpovědí periferních svalů a také z vysokého odporu dýchacích cest.3-5,9 Auto-PEEP ohrozí hemodynamiku pacienta, zvýší asynchronii mezi pacientem a ventilátorem a zvýší objem plic na konci výdechu.3-5 Během weaningu to ztíží účinnost ventilačního spouštěče, zvýší pracovní zátěž dýchacích svalů a zvýší úzkost pacienta.3,5 Proto je nejlepší způsob měření a zvládání auto-PEEP u pacientů, kteří dostávají mechanickou ventilaci, zásadním tématem v oblasti respirační péče.

V tomto čísle časopisu Respiratory Care provedli Natalini a spol.10 studii s cílem zabývat se a posoudit faktory přispívající k rozvoji auto-PEEP u osob, které dostávají mechanickou ventilaci bez aktivního ventilátorového spouštěče. Autoři se snaží kvantifikovat jednotlivé faktory pomocí statistické analýzy. Výsledky ukázaly, že omezení průtoku, výdechová doba/časová konstanta, rezistence dýchacího systému a nadváha jsou nejdůležitější proměnné ovlivňující auto-PEEP. Za zmínku stojí, že autoři zařadili do studie osoby, které dostávaly mechanickou ventilaci bez aktivní činnosti dýchacích svalů, čímž se vyhnuli matoucím faktorům ze vzájemného působení statických faktorů způsobených základním onemocněním a stavem hostitele a dynamických faktorů způsobených fyziologickým stresem. Tato metodická strategie je však ze své podstaty omezením jejich studie.

Je třeba zmínit také měření omezení výdechového průtoku v této studii. Pro hodnocení omezení výdechového průtoku u pacientů se spontánním dechovým dýcháním bylo ověřeno několik metod.6 Jednoduchým neinvazivním způsobem je manuální stlačení břicha po celou dobu výdechu.6,11,12 Tento manévr vytváří zvýšený pleurální tlak, ale dále nezmění výdechový průtok v důsledku uzavření nebo fixované obstrukce spádových malých dýchacích cest, jak se vyskytuje u pacientů s CHOPN a obezitou.6,7,13,14

Použití manuální komprese břicha ke zjištění omezení výdechového průtoku u pacientů, kteří dostávají mechanickou ventilaci, je složitější a k ověření jejího použití byla provedena jedna studie.15 Kriticky nemocní pacienti trpí patofyziologickými stavy, které mohou způsobit distenzi břicha, rychlé změny tělesné tekutiny v břiše a nitrobřišní infekce. Proto je sporné, zda se zvýšený nitrobřišní tlak odpovídajícím způsobem přenáší do pleurálního prostoru. Obecně může být provádění manuální komprese břicha u pacientů v rekonvalescentní fázi onemocnění vhodné z hlediska bezpečnosti pacienta a validity testu.

Natalini et al10 použili vícenásobnou logistickou regresní analýzu ke kvantifikaci váhy determinantů auto-PEEP. Tato statistická metoda předpokládá, že jednotlivé prvky se sčítají postupně v lineárním vztahu. Vzhledem ke komplikovanému vzájemnému působení těchto faktorů si však nejsme jisti, zda lze jejich vztah nejlépe statisticky popsat pomocí lineárních vztahů. Vzhledem k designu této studie byly všechny zařazené subjekty uvedeny do klidového stavu, proto není překvapivé, že statické charakteristiky subjektů, včetně omezení průtoku, časové konstanty a odporu dýchacího systému, hrály významnou roli. Natalini a spol.10 provedli tuto studii v konsorciu nemocnic, zařadili velký počet subjektů podstupujících mechanickou ventilaci a zaznamenali údaje týkající se fyziologických parametrů plicní mechaniky u subjektů s akutním respiračním selháním. Bohužel nastavení ventilátoru bylo řízeno spíše podle uvážení ošetřujících lékařů než standardizovaným způsobem.

Z této studie vyplývá několik důsledků. Za prvé, můžeme objasnit a měřit omezení výdechového průtoku u pacientů, kteří dostávají mechanickou ventilaci, u lůžka pacienta pomocí jednoduchého neinvazivního manévru manuální kompresí břicha. Podle teorie vodopádu16 použití zevního PEEP u těchto pacientů odlehčí zátěž inspiračních svalů a usnadní odvykání.4,15 Nesprávné použití zevního PEEP bez existence omezení výdechového průtoku však může vést ke zvýšení alveolárního tlaku na konci vdechu, a tím vyvolat akutní poškození plic. Za druhé je třeba vzít v úvahu vliv vážených faktorů týkajících se rozvoje auto-PEEP u pacientů podstupujících mechanickou ventilaci. Díky individualizovanému přístupu se můžeme zaměřit na závažnější faktory, abychom překonali překážky auto-PEEP. A konečně, zařazení subjektů z více center může vést k větší velikosti vzorku; ventilační management by však měl být prováděn standardizovaným způsobem, což umožní získat více informací z velké heterogenní skupiny.

Závěrem lze říci, že faktory podílející se na rozvoji auto-PEEP se nevyskytují stejně. Je na čase stanovit priority a zvládnout zátěž, kterou auto-PEEP představuje pro pacienty podstupující mechanickou ventilaci.

• Copyright © 2016 by Daedalus Enterprises