Je čas přehodnotit kritérium močoviny v CURB-65?

Redakci:

Se zájmem jsme si přečetli článek Capelastegui et al. 1 o validaci pravidel hodnocení závažnosti pro léčbu komunitní pneumonie (CAP). Autoři dospěli k závěru, že indexy CURB-65 (zmatenost, urea >7 mmol-L-1, dechová frekvence ≥30 min-1, nízký systolický (<90 mmHg) nebo diastolický (≤60 mmHg) krevní tlak a věk ≥65 let) a CRB-65 doporučené Britskou hrudní společností jsou skutečně užitečné a snadno aplikovatelné v každodenní klinické praxi, čímž pomáhají při stratifikaci rizika a řízení, jak prokázali Lim et al. 2.

Při současném demografickém vývoji se podíl starší populace bude zvyšovat. V celosvětovém měřítku se předpokládaný počet osob ve věku ≥ 65 let mezi lety 2000 a 2030 zdvojnásobí 3. CAP je navíc u starších lidí běžná a je spojena s vysokou úmrtností 4. Poznamenáváme, že průměrný věk pacientů uváděný ve studiích Capelastegui et al. 1 a Lim et al. 2 byl 64,1 a 61,8 let. V prospektivní studii starších pacientů ve věku ≥ 65 let s CAP (průměrný±sd věk 81,1±7,9 let) jsme uvedli, že senzitivita a specificita CURB v předpovědi úmrtí byla 81 %, resp. 52 % 5. Údaj o specificitě této starší kohorty byl mnohem nižší než v jiných studiích u mladších pacientů 2, 6, 7. V této studii jsme zjistili, že CURB je v předpovědi úmrtí citlivější než CURB. Vzhledem k této nízké specificitě nejsou kritéria CURB-65 ve své současné podobě ideální pro hodnocení starších pacientů s CAP.

V téže studii jsme zjistili, že kritérium močoviny má pouze hraniční význam, a upozornili jsme, že hraniční hodnota močoviny >7 mmol-L-1 v kritériích CURB nemusí být dostatečně specifickým parametrem 5. V této studii jsme zjistili, že kritérium močoviny má pouze hraniční význam. To může být způsobeno tím, že chronické poškození ledvin je častější u starší populace a k vyšší hladině močoviny může přispívat i dehydratace, která je častá u akutně nemocných starších pacientů 8. Na základě těchto skutečností jsme se rozhodli posoudit, zda zvýšení hraniční hodnoty močoviny při současném zachování ostatních kritérií v CURB-65 tak, jak jsou, zlepší specifičnost a pozitivní prediktivní hodnotu (PPV) kritérií při predikci mortality.

Analýzy byly provedeny na základě údajů ze dvou prospektivních kohortových studií 5, 7, které byly provedeny v jediném institutu ve Velké Británii za použití podobných kritérií pro zařazení a vyloučení. Ačkoli v první studii 7 byly zahrnuty všechny věkové kategorie, ve druhé studii byli zahrnuti pouze ti, kteří byli ve věku ≥65 let 5. Proto se souborná kohorta skládala z vyššího počtu starších pacientů s CAP a vyššího průměrného věku (průměrný věk ±sd 70,3 ±18,2 let) ve srovnání s dříve uváděnými studiemi.

Do aktuálně uváděné analýzy bylo zahrnuto celkem 193 pacientů. Předpokládalo se, že zvýšení hraniční hodnoty močoviny u starších osob by zlepšilo specifičnost CURB-65. Tato hypotéza byla testována zvýšením hraniční hodnoty močoviny vždy o 2 mmol-L-1 ze současně doporučované hraniční hodnoty močoviny >7 mmol-L-1 (tj. CU9RB-65 s cut-off močoviny >9 mmol-L-1, CU11RB-65 s použitím cut-off močoviny >11 mmol-L-1 a CU13RB-65 s použitím cut-off močoviny >13 mmol-L-1) a byla zkoumána senzitivita, specificita, PPV a negativní prediktivní hodnota (NPV) těchto ukazatelů při predikci výsledku 6týdenní mortality.

Zjistilo se, že specificita a PPV se sice zvyšují s rostoucí hraniční hodnotou močoviny, ale došlo k odpovídajícímu poklesu senzitivity. Byl pozorován lineární nárůst PPV spolu s mírným poklesem NPV. Výsledné hodnoty senzitivity, specificity, PPV a NPV jsou uvedeny v tabulce 1⇓ ve srovnání s odpovídajícími hodnotami pro predikci úmrtí pomocí CU7RB-65 (hraniční hodnota močoviny >7 mmol-L-1) ve stejném souboru.

Je jistě žádoucí provést rozsáhlou prospektivní studii k ověření těchto výsledků, zejména s ohledem na demografický trend stárnutí populace. Ačkoli souhlasíme s redakční poznámkou Ewiga et al. 9, že v současné době by měly být nástroji volby pro hodnocení závažnosti komunitní pneumonie CURB-65 (zmatenost, močovina >7 mmol-L-1, dechová frekvence ≥30 min-1, nízký krevní tlak a věk ≥65 let) a CRB-65, je možné zvýšit specificitu identifikace skutečně závažných případů u starších dospělých zvýšením hraniční hodnoty močoviny na více diskriminující hodnotu

.