Pan K, 58letý muž s dominancí pravé ruky, se dostavil na ORL s pětidenní anamnézou zvýšeného zarudnutí, bolesti a otoku levého prostředníčku. Uvedl, že bolest vznikla nad distální špičkou prstu a rychle se rozšířila proximálně a volárně do dlaně. Pan K. neuvedl žádnou horečku, zimnici ani nedávné onemocnění, ani žádný úraz nebo penetraci prstu, ale stěžoval si na nesouvisející bolest v pravém koleni.
Příběh
Panu K. byl před 25 lety diagnostikován systémový lupus erythematodes (SLE). Popřel, že by kdy měl problémy s bolestmi nebo otoky kloubů, a poznamenal, že denně pilně užívá léky. Pan K. užívá několik léků na hypertenzi, včetně furosemidu (Lasix). Je vysoký 180 cm a je obézní. V chirurgické anamnéze pana K. je uvedena oboustranná ortopedická operace kolene.
Vyšetření
Vyšetření levého prostředníčku odhalilo všechny čtyři Kanavelovy příznaky svědčící pro septickou tenosynovitidu flexorů (fusiformní otok, bolest při pasivní extenzi, bolest při palpaci podél šlachy flexoru a fixované flexi).1 Prst se také jevil celulitický podél volární i dorzální strany a byl erytematózní (obr. 1).
Pokračování textu
Výsledky vyšetření byly negativní na lymfangitidu nebo lymfedém a nebyly zjištěny žádné známky poranění. Testy na ED odhalily mírně zvýšený počet WBC 11,94 K/ml (normální rozmezí 4,5-11), zvýšené ESR 89 mm/hod a zvýšené CRP 128,4 mg/l. Při testech na krevní tlak byl zjištěn také zvýšený krevní tlak v krvi.
Diagnostika
Infekční tenosynovitida flexorů je naléhavá a pokud se jí nevěnuje pozornost, může vést ke ztrátě kůže, nekróze nebo ruptuře šlachy a nakonec k osteomyelitidě a kontraktuře prstu.1,2 Vzhledem k rychlému nástupu příznaků u pana K. a také výskytu čtyř Kanavelových příznaků byla provedena okamžitá incize a drenáž šlachy flexoru. Počáteční incize nad volárním PIP kloubem a proximálním pouzdrem šlachy vypudily kalný sekret. Následně byla provedena aspirace postiženého kolene.
Analýza synovie prstu i kolene byla pozitivní na uráty – průkazná pro dnu. Sekundární odběr krve rovněž odhalil zvýšenou hladinu kyseliny močové 8,9 mg/dl (normální hodnota pro muže je 3,4-7,0 mg/dl). Po 48 hodinách kultivace z levého prostředníčku odhalila koaguláza-negativní stafylokoky; z kultivace kolena však nebyl zaznamenán žádný růst.
Léčba a výsledky
Pouzdro šlachy flexoru bylo vydatně propláchnuto sterilním fyziologickým roztokem a kolem řezů bylo vyříznuto malé množství měkké tkáně, aby se oddálilo uzavření a podpořilo pokračování drenáže z pouzdra šlachy (obrázek 2).
Rány byly překryty vazelínovou gázou a suchými sterilními obvazy. Pan K. byl přijat do nemocnice a byl mu intravenózně podán vankomycin (Vanocin). Čtyřikrát denně mu byly prováděny máchání rukou a výměna obvazů.
Z vydání časopisu Clinical Advisor z 1. ledna 2012
.