Journal of Bone Research and Reports

Klíčová slova

Olekranonální výběžek; loketní kloub; Epidermoidní cysta

Úvod

Epidermoidní cysty, nazývané také epidermální cysty, epidermální inkluzní cysty nebo infundibulární cysty, jsou běžné benigní intradermální léze, které se mohou vyskytovat prakticky kdekoli v těle . Představují 85-90 % všech excidovaných cyst . Stejně jako všechny pravé cysty jsou vystlány epitelem, konkrétně stratifikovaným dlaždicovým epitelem . jsou to obvykle nebolestivé, pevné, podkožní uzlíky, které jsou vyplněny keratinovými zbytky . Nebyla zjištěna žádná rasová predispozice ke vzniku epidermoidních cyst, ale vyskytují se přibližně dvakrát častěji u mužů než u žen . Nejčastěji se vyskytují ve třetí a čtvrté dekádě života, ale mohou se objevit v jakémkoli věku . Ačkoli se mohou vyskytovat kdekoli na těle, nejčastěji se epidermoidní cysty vyskytují (v sestupném pořadí) na obličeji, trupu, krku, končetinách a pokožce hlavy . Ortoped se s nimi nejčastěji setkává na volární straně dlaně a na číslech, protože se jedná o běžné léze měkkých tkání ruky .

Existuje několik mechanismů, kterými mohou tyto cysty vzniknout, ale všechny mají společný konečný bod, kterým je implantace epitelových elementů do hlubších tkání. To může být důsledkem sekvestrace epidermálních zbytků během embryonálního života, okluze pilosebaceózní jednotky nebo traumatické či chirurgické implantace . Teoreticky může jakýkoli chirurgický zákrok vést ke vzniku epidermoidní cysty a jejich vznik byl spojen s kožními a myokutánními štěpy i jehlovými biopsiemi .

Epidermoidní cysty mají potenciál tvořit se uvnitř kosti. Často se vyskytují v oblasti terminální falangy, kde je běžná anamnéza traumatu, např. zabouchnutí prstu ve dveřích . Při vyšetření prostou rentgenografií se jeví jako radiolucentní lytické kostní léze s jasně ohraničenými hranicemi, které rozšiřují kůru kosti .

Ačkoli se jedná o benigní léze, mají potenciál k maligní transformaci. V současné literatuře existuje několik kazuistik dokumentujících dlaždicobuněčný karcinom zjištěný při histologickém vyšetření excidovaných cyst . Uváděná incidence maligní transformace je však pouze 0,045 % . Mechanismus maligní transformace nebyl vzhledem k její vzácnosti objasněn; předpokládá se však, že roli hraje chronické dráždění a opakované trauma .

Předkládáme případ velké epidermoidní cysty vyskytující se nad olekranonálním výběžkem lokte, který zřejmě dosud nebyl popsán.

Popis případu

U 31letého muže se objevila velká nebolestivá masa těsně laterálně od levého olekranonálního výběžku. Útvar byl přítomen již několik let a neustále se zvětšoval, přičemž symptomatologie byla malá. Pozoruhodné je, že pacientovi byl již dříve odstraněn podobný útvar z oblasti hlavy/krku, kde se podobná minimálně symptomatická bulka v průběhu let pomalu vyvíjela. V anamnéze nebyl žádný úraz ani předchozí operace krku nebo lokte, pohyblivost byla normální a na prostém rentgenovém snímku nebyl žádný abnormální nález. Obě zduřeniny na krku a lokti byly chirurgicky odstraněny z důvodu obav pacienta a jejich pomalého zvětšování v průběhu několika let. Klinické vyšetření loketní bulky odhalilo chladný útvar s hlubokým vazivem, ale pohyblivou povrchovou kůží (obrázek 1). Přímo nad útvarem byl proveden chirurgický řez a přibližně cystická struktura o rozměrech 5 × 4 cm byla vyříznuta en bloc a tuhé vláknité srůsty s podkožním lemem loketní kosti byly kompletně odstraněny periostální excizí (obr. 2 a 3). Tato struktura byla na zadním stole naříznuta a bylo nalezeno velké množství nazelenalého kaseózního materiálu (obrázek 4). Celý vzorek byl odeslán k histologické analýze. Při vyšetření patolog zjistil, že útvar je cystická struktura vystlaná nevýrazným dlaždicovým epitelem s hojnými keratinovými zbytky. Dále byla přítomna také cizorodá obrovskobuněčná reakce a fokální cholesterolové rozštěpy, které odpovídají předchozí ruptuře. Pozoruhodné je, že nebyly zaznamenány žádné známky malignity (obr. 5).

Diskuse

Tento případ představuje neobvyklou prezentaci epidermoidní cysty na ortopedické klinice. Její umístění v těsné blízkosti olekranonální burzy by mohlo způsobit záměnu za burzitidu, což je běžná jednotka na ortopedických klinikách. Je důležité si uvědomit, že cysta nepostihovala burzu a jedná se o dvě odlišné patologie, které se řeší zcela odlišně. Burzitida olekranu je zánět burzovního vaku, který obsahuje synoviální tekutinu a zajišťuje prakticky beztřecí pohyb mezi olekranonem a tenkou překrývající měkkou tkání . Obecně se projevuje otokem přímo nad olekranonem s minimální citlivostí. V závislosti na sterilitě burzitidy může, ale nemusí být přítomen erytém a teplo a normální rozsah pohybu je zachován . Počáteční léčba olekranonální burzitidy vyžaduje aspiraci, aplikaci kompresivních obvazů a nesteroidních protizánětlivých látek . Tento léčebný algoritmus by byl u epidermoidní cysty neadekvátní a aspirace může vést k falešnému předpokladu septické olekranonové burzitidy, protože kaseózní keratinové zbytky mohou vypadat podobně jako hnisání. Laboratorní testy by diagnózu korigovaly, ale pacientovi mohou být před touto korekcí zbytečně nasazena antibiotika. Navíc, stejně jako u všech pravých cyst, je třeba kompletní excize stěny cysty, aby se zajistilo, že se nebude opakovat, a to se nejlépe provádí odstraněním neporušeného, obvodově ohraničeného útvaru.

Cysty kolem lokte jsou vzácné a obvykle se jedná o gangliové nebo synoviální cysty, ale je důležité mít tuto možnost na paměti, protože se vyskytují, jak bylo vidět v našem případě . Je také důležité mít na paměti, že ačkoli je to vzácné, dochází k maligní transformaci benigních cyst, a proto by všechny excidované cysty měly být odeslány k rutinnímu histologickému vyšetření.

Prezentujeme vzácnou prezentaci podkožní epidermoidní cysty v těsné blízkosti olekranonové burzy. Je důležité si uvědomit, že tento útvar byl při fyzikálním vyšetření oddělen od burzy, aby mohla být provedena excize en block. Navíc by všechny excidované cysty měly být odeslány k rutinnímu histologickému zhodnocení, protože je možná maligní transformace, i když je vzácná.

1. Fromm LJ, N Zeitouni (2015) Epidermal Inclusion Cyst.
2. Henderson MM, MW Neumeister, RA Bueno (2014) Jr, Nádory ruky: I. nádory kůže a měkkých tkání ruky. PlastReconstrSurg133: 154e-164e.
3. ZiadiS, et al. (2010)Spinocelulární karcinom vycházející z epidermální inkluzní cysty: A casereport. N Am J Med Sci2: 46-47.
4. Bhatt V, M Evans, TJ Malins (2008)Spinocelulární karcinom vznikající ve výstelce anepidermoidní cysty v podjazykové žláze – kazuistika. Br J Oral MaxillofacSurg46: 683-685
5. Hayes D (1982)Traumatická epidermoidní cysta ulny.
6. Cameron DS, RL HilsingerJr (2003)Spinocelulární karcinom v epidermoidní inkluzní cystě:kazuistika. Otolaryngol Head Neck Surg129: 141-143.
7. Patel K, et al. (2006) Epidermální inkluzní cysta falangu: kazuistika a přehled literatury.Skeletal Radiol35: 861-863.
8. Chiu MY, ST Ho (2007)Spinocelulární karcinom vycházející z epidermální cysty. Hong Kong Med J 13: 482-484.
9. Lopez-Rios F, et al. (1999)Spinocelulární karcinom vznikající v kožní epidermální cystě: kazuistika a přehled literatury. Am J Dermatopathol21: 174-177.
10. Wasserman AR, LD Melville, RH Birkhahn (2009)Septická burzitida: kazuistika a primerfor the emergency clinician. J Emerg Med37: 269-272.
11. Blackwell JR, et al. (2014)Olecranon bursitis: a systematic overview. Shoulder & Elbow6: 182-190.
12. Reilly JP, JA Nicholas (1987)The chronically inflammmed bursa (Chronicky zanícená burza). clin Sports Med6: 345-370.
13. McAfee JH, DL Smith (1988)Olecranon a prepatelární burzitida. Diagnosis and treatment.West J Med149: 607-610
14. Singh RA, et al. (2014)Unusual cases of elbow locking locking due to synovial cysts: a report of two cases. bulle HospJt Dis (2013)72: 308-310.
15. Zarezadeh A, et al. (2012)Intraoseální gangliová cysta olekranonu.Int J Prev Med3: 581-584.