Invazivnímu karcinomu děložního hrdla obvykle předchází dlouhá fáze preinvazivního onemocnění. Ta je mikroskopicky charakterizována jako spektrum dějů postupujících od buněčných atypií k různým stupňům dysplazie nebo cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) před progresí do invazivního karcinomu. Dobrá znalost etiologie, patofyziologie a přirozeného průběhu CIN poskytuje pevný základ jak pro vizuální vyšetření, tak pro kolposkopickou diagnostiku a pochopení zásad léčby těchto lézí. Tato kapitola popisuje vývoj klasifikačních systémů prekurzorů dlaždicobuněčného karcinomu děložního hrdla, cytologické a histologické základy jejich diagnostiky, jakož i jejich přirozenou historii z hlediska míry regrese, perzistence a progrese. Popisuje také prekancerózy vznikající v cervikálním sloupcovém epitelu, běžně označované jako žlázové léze.
Koncept prekurzorů karcinomu děložního hrdla pochází z konce devatenáctého století, kdy byly ve vzorcích tkání sousedících s invazivními karcinomy rozpoznány oblasti neinvazivních atypických epiteliálních změn ( William, 1888). Termín carcinoma in situ (CIS) byl zaveden v roce 1932 k označení těch lézí, u nichž nediferencované karcinomatózní buňky zahrnují celou tloušťku epitelu, aniž by došlo k narušení bazální membrány ( Broders, 1932). Následně byla popsána souvislost mezi CIS a invazivním karcinomem děložního hrdla. Koncem 50. let 20. století byl zaveden termín dysplazie, který označuje atypie epitelu děložního hrdla, které jsou na pomezí mezi normálním epitelem a CIS ( Reagan a kol., 19.3). Dysplazie byla dále rozdělena do tří skupin – mírná, středně těžká a těžká – v závislosti na stupni postižení tloušťky epitelu atypickými buňkami. Následně byly po mnoho let prekancerózy děložního čípku hlášeny pomocí kategorií dysplazie a CIS a v mnoha rozvojových zemích jsou stále široce používány.
Systém klasifikace s oddělenými třídami pro dysplazii a CIS byl na základě výsledků řady následných studií zahrnujících ženy s těmito lézemi stále více vnímán jako arbitrární uspořádání. Bylo zjištěno, že některé případy dysplazie regredovaly, některé přetrvávaly a jiné progredovaly do CIS. Byla pozorována přímá souvislost s progresí a histologickým stupněm. Tato pozorování vedla ke koncepci jediného kontinuálního procesu onemocnění, při němž se normální epitel vyvíjí v epiteliální prekurzorové léze a dále v invazivní karcinom. Na základě výše uvedených pozorování byl v roce 1968 zaveden termín cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN), který označuje celou škálu buněčných atypií omezených na epitel. CIN byla rozdělena na stupně 1, 2 a 3 ( Richart 1968). CIN 1 odpovídala mírné dysplazii, CIN 2 středně těžké dysplazii a CIN 3 odpovídala těžké dysplazii i CIS.
V 80. letech 20. století byly stále více rozpoznávány patologické změny, jako jsou koilocytární nebo kondylomatózní atypie spojené s infekcí lidským papilomavirem (HPV). Koilocyty jsou atypické buňky s perinukleární kavitací nebo svatozáří v cytoplazmě, které ukazují na cytopatické změny způsobené infekcí HPV. To vedlo k vytvoření zjednodušeného dvoustupňového histologického systému. V roce 1990 tak byla navržena histopatologická terminologie založená na dvou stupních onemocnění: CIN nízkého stupně zahrnující abnormality odpovídající koilocytárním atypiím a léze CIN 1 a CIN vysokého stupně zahrnující CIN 2 a 3. Léze vysokého stupně byly považovány za skutečné prekurzory invazivního karcinomu ( Richart 1990).
V roce 1988 svolal americký Národní onkologický institut workshop, aby navrhl nové schéma pro hlášení výsledků cervikální cytologie ( NCI workshop report, 1989; Solomon, 1989; Kurman et al., 1991). Doporučení z tohoto workshopu a následná revize v rámci druhého workshopu konaného v roce 1991 se staly známými jako systém Bethesda (TBS) ( NCI workshop report, 1992). Hlavním rysem TBS bylo vytvoření termínu skvamózní intraepiteliální léze (SIL) a dvoustupňového schématu sestávajícího z lézí nízkého stupně (LSIL) a vysokého stupně (HSIL). Klasifikace TBS spojuje ploché kondylomatózní změny (HPV) a CIN nízkého stupně (CIN 1) do LSIL, zatímco HSIL zahrnuje pokročilejší CIN, jako je CIN 2 a 3. Termín léze byl použit, aby se zdůraznilo, že některá z morfologických změn, na nichž je diagnóza založena, nemusí nutně identifikovat neoplastický proces. Ačkoli je TBS určen pro cytologické hlášení, používá se také pro hlášení histopatologických nálezů. TBS se používá převážně v Severní Americe. Korelace mezi terminologií dysplazie/karcinomu in situ a různými stupni CIN a TBS jsou uvedeny v tabulce 2.1. Při pojednávání o různých stupních prekanceróz děložního hrdla v této příručce používáme terminologii CIN.
TBS byla přehodnocena a revidována v roce 2001 na semináři svolaném Národním onkologickým ústavem v USA, který spolupořádalo 44 odborných společností zastupujících více než 20 zemí ( Solomon et al., 2002). Kategorie hlášení podle systému Bethesda z roku 2001 jsou shrnuty v tabulce 2.2.