Marcelle Michail, MBBS, FRCA
Valvulární onemocnění
Kongenitální onemocnění
Ischemická choroba
Kardiomyopatie
Nejnovější zpráva o důvěrném vyšetřování mateřských úmrtí ve Velké Británii (CEMD)byla zveřejněna na konci roku 1998 a vztahuje se k letům 1994 až 1996. V tomtoobdobí bylo 39 mateřských úmrtí klasifikováno jako přímo přičitatelné srdečnímu onemocnění.
Struktura srdečních onemocnění u těhotné populace se za posledních 40 let výrazně změnila. Před rokem 1961 byla většina srdečních úmrtípřičítána revmatickému onemocnění srdce. V letech 1994-96 bylo 26 % srdečních úmrtíspojeno s vrozeným onemocněním a 74 % se získaným onemocněním.
Úloha anesteziologa v péči o matku se srdečním onemocněním
Pochopení povahy onemocnění a normálního vlivu těhotenství na kardiovaskulární fyziologii umožní porodníkovi bezpečnou a účinnou péči o tyto matky.
Antenatální vyšetření: Žena by měla být v péči kardiologa. měla by být také prohlédnuta anesteziologem, ideálně přibližně ve 24. týdnu těhotenstvía znovu ve 34. týdnu. V této době budou fyziologické účinky jejího těhotenstvína její onemocnění maximální. Měly by být prodiskutovány různé možnosti tišení bolesti a vhodné metody anestezie v případě císařského řezu.
Dobrá komunikace mezi porodníkem, porodními asistentkami, kardiologem a anesteziologem je při léčbě těchto pacientek nezbytná. Po sobě jdoucí CEMDzdůraznily význam dobré komunikace v prevenci mateřské mortality a morbidity.
Onemocnění chlopní v těhotenství
Fyziologické účinky těhotenství budou mít na matku s onemocněním chlopní zásadní vliv. Vrchol fyziologického účinku je mezi 28.-32. týdnem těhotenství, porodem a prvními 12-24 hodinami po porodu.
Rizika chlopenních onemocnění v těhotenství
Nízké riziko:
- Pulmonální/trikuspidální onemocnění
- Mitrální stenóza NYHA 1 nebo 2
- Porcová chlopeň
Mírné riziko:
- Mitrální stenóza s fibrilací síní
- Umělá chlopeň
- Mitrální stenóza NYHA 3 nebo 4
- Aortální stenóza
Vysoké riziko:
- Valvulární onemocnění vedoucí k těžké plicní hypertenzi
- Valvulární onemocnění s těžkou dysfunkcí levé komory i.e EF< 0,4
- Aortální regurgitace spojená s Marfansovým syndromem
Šelest v těhotenství
Mnoho šelestů u asymptomatických dospělých je nevinných a nemají žádný funkční význam. Jsou pro ně charakteristické:
- Stupeň 1 nebo 2 na levém hrudním okraji
- Systolický ejekční vzor
- Normální intenzita a rozdělení druhého srdečního zvuku
- Žádné další abnormální hodnoty. zvuky
- Žádné známky komorové dilatace nebo hypertrofie
- Žádné zvýšení intenzity šelestu při Valsalvově manévru
Tyto šelesty jsou v těhotenství velmi časté. Echokardiografické vyšetření je velmicenné k vyloučení strukturálních abnormalit. Cvičební testy nejlépe vypovídají o fyziologické rezervě, pokud se funkce komor jeví jako normální.
Podávání analgezie a anestezie
Vrozená kardiovaskulární onemocnění v těhotenství
V důsledku časné paliativní nebo úplnější opravy vrozeného srdečního onemocnění (VSO) se řada žen s cyanotickým VSO dostává do reprodukčního věku. rizika mateřských komplikací a neonatální mortality a morbidity jsouvysoká.
Těhotenské problémy, které mohou ohrozit život matky, jsou závažná hypoxémie,arytmie, městnavé srdeční selhání a sekundární erytrocytóza vedoucí k hyperviskozitě krve a sníženému okysličení tkání.
Management během pozdního těhotenství zahrnuje klid na lůžku, podávání kyslíku,profylaxi tromboembolie.
Případové zprávy ukazují, že jak operativní, tak vaginální porod byl úspěšně zvládnut při regionální nebo méně často celkové anestezii. Doporučuje se invazivnímonitorování, zejména invazivní monitorování arteriálního tlaku.
Eisenmengerův syndrom
Eisenmengerův syndrom je důsledkem různých CHD s přímýmspojením mezi systémovou a plicní cirkulací, jako je defekt septa nebo ductus arteriosus.
Tlak v plicní tepně dosahuje nebo převyšuje systémový arteriální tlak.
Stav je spojen s vysokou úmrtností v rozmezí 30-50 %, přičemž většina pacientů umírá po porodu. V poslední době CEMD je typickýmobrazem, který se objevuje u všech úmrtí na plicní hypertenzi, klinické zhoršení a zvýšená plicní rezistence brzy po porodu.
Výsledek porodu závisí na včasné hospitalizaci, závažnosti plicního cévního onemocnění a intenzivní lékařské péči ve vysoce zranitelném obdobípo porodu.
Ischemická choroba srdeční v těhotenství
Infarkt myokardu v těhotenství je vzácný s odhadovanou incidencí1:10000 těhotenství.
Rizikové faktory zahrnují kouření cigaret, zneužívání drog, jako je „crack“ kokain, a rostoucí trend k rození dětí v pozdějším věku.
Nároky kladené na myokard těhotenstvím a porodem mohou u pacientky s již existující ischemickou chorobou srdeční precipitovatanginu, infarkt a srdeční selhání. Hyperkoagulační stav může rovněž přispívat ke koronární trombóze.
Mnoho příznaků a známek těhotenství může napodobovat srdeční onemocnění, což mate diagnózu, např. dušnost při námaze, ortopnoe a nepříjemné pocity na hrudi a periferní otoky. EKG může prokázat sinusovou tachykardii, odchylku levé osy,depresi segmentu ST, plochou nebo invertovanou vlnu T a vlny Q ve svodu III.
Další vyšetření by si však zasloužily paroxyzmální noční dyspnoe, bolest na hrudi vyvolaná námahou a přetrvávající dysrytmie.
Echokardiogram je preferovaným neinvazivním vyšetřením u rodičky.
Řízení porodu
Každá kontrakce zvyšuje již zvýšený srdeční výdej, čímž se zvyšuje srdeční práce a potřeba kyslíku. Mateřský stres a bolest způsobující reflexnítachykardii a zvýšení systémové cévní rezistence dále zvýší nároky myokardu na kyslík.
Regionální analgezie sníží nároky myokardu na kyslík a měla by být vždy zvážena. Epidurální anestezie by měla být zaváděna postupně a fentanyl by měl být použit k doplnění nízké koncentrace lokálního anestetika, aby se minimalizoval stupeň kardiovaskulární nestability.
U pacientek s těžkým onemocněním je obvykle nejbezpečnějším způsobem porodu císařský řez, aby se zabránilo hemodynamickému stresu při porodu. Volba anestezie musí být provedena individuálně.
Pokud je přijatelná regionální technika, je pomalejší nástup epidurální analgezie s následnou pomalou hemodynamickou změnou vhodnější než rychlejší reakce na intratekální analgezii. Kombinovaný spinální epidurál kombinuje hustoua relativně kardiostabilní pánevní anestezii s pečlivě titrovaným torako-lumbálním blokem.
Celková anestezie je indikována v případech nestabilní anginy pectoris a městnavého srdečního selhání, kdy ortopnoe brání operaci v poloze vleže. Pacient s oslabenou levou komorou netoleruje standardní indukci s rychlou sekvencí a hemodynamickou reakci na laryngoskopii. Bylo prokázáno, že technika využívající invazivní hemodynamické monitorování a vysokou dávku alfentanilu jako jediné indukční látky zajišťuje u těchto pacientů stabilitu.
Je třeba se vyhnout podávání ergometrinu a syntocinon by měl být podáván pomalu, aby se předešlo depresi myokardu
Tito pacienti by měli být ošetřováni na jednotce s vysokou závislostí, aby bylo možné invazivní monitorování a podávání kyslíku během prvních 48 hodin po porodu.
Riziko tromboembolie je u těchto pacientek vyšší a měla by být použita antikoagulancia, TEDpunčochy a časná mobilizace.
Pravidelné léky by měly být co nejdříve léčeny a mělo by se myslet na jejich vliv na výživu prsu.
Kardiomyopatie v těhotenství
Definována jako primární onemocnění myokardu. Může vzniknout před otěhotněním nebo po něm. Světová zdravotnická organizace ji klasifikuje na tři typy: restriktivní, hypertrofickou a dilatační.
Restriktivní kardiomyapatie
Napodobuje konstriktivní perikarditidu s poruchou plnění komor a špatnou kontraktilitou. Léčba při porodu zahrnuje omezení dalšího snížení kontraktility srdečního svalu a udržení plnicího tlaku srdce. Toho lze dosáhnout epidurální blokádou.
Hypertrofická obstrukční kardiomyopatie
Tento stav se během těhotenství často zlepšuje, protože se zvyšuje objem krve, a diagnóza může být přehlédnuta. Úzkost, hypovolémie a namáhavé cvičení mohouzvýšením tonu sympatikuzvýšit infundibulární spasmus.
Nejlépe zvládnutelný při porodu pomalým inkrementálním epidurálem. Kazuistika ukazuje, že císařský řez byl proveden v epidurální a celkové anestezii.
Více o HOCM
Peripartální kardiomyopatie
Jedná se o variantu dilatační kardiomyopatie s výskytem 1:3000-1:4000 těhotenství. Diagnostická kritéria zahrnují:
- Rozvoj srdečního selhání v posledním měsíci těhotenství nebo do 5 měsíců po porodu
- Přítomnost specifické etiologie srdečního selhání
- Přítomnost prokazatelného srdečního onemocnění před posledním měsícem těhotenství
Přítomné příznaky jsou: mateřská dušnost, kašel, ortopnoe apalpitace.
Management: cílem je minimalizovat další snížení srdeční výkonnosti. úspěšně byla provedena epidurální i celková anestezie.
Prognóza: u 50 % pacientek se do 6 měsícůpo porodu obnoví dobrá funkce komor, ale u 50 % přetrvává kardiomegalie. U druhé skupiny je amortalita 80 %.
Více o peripartální kardiomyopatii
.