Anatomie
Karpus se skládá z antebrachiocarpálního, středního karpálního a karpometakarpálního kloubu. Antebrachiocarpální a střední karpální klouby jsou považovány za ginglymi, ale nejsou typickými klouby kloubními; karpometakarpální kloub je artrodiální.1 Artrodiální klouby existují také mezi karpálními kostmi v každé příslušné řadě. Efektivní pohyb karpu vychází z antebrachiokarpálního a středního karpálního kloubu. Karpometakarpální kloub se neotevírá, ale podléhá smykovému napětí. Antebrachiokarpální kloub leží mezi distální stranou vřetenní kosti a proximální řadou karpálních kostí. Distální, dorzální strana vřetenní kosti má hluboké rýhy, v nichž probíhají šlachy natahovače zápěstí a běžných natahovačů prstů. Při flexi šlachy stlačují dorzální stranu antebrachio-karpálního kloubu, což omezuje viditelnost při artroskopickém vyšetření. Proximální řada zápěstních kůstek zahrnuje přídatnou zápěstní kůstku, která artikuluje s distálním aspektem vřetenní kosti a loketní zápěstní kůstkou. Přídatná karpální kost tvoří laterální hranici karpálního kanálu. Od laterální k mediální straně doplňují proximální řadu loketní karpální kost, střední karpální kost a radiální karpální kost.
Střední karpální kloub leží mezi proximální a distální řadou karpálních kostí. Počet kostí v distální řadě se liší, ale vždy zahrnuje od mediální k laterální druhé, třetí a čtvrté karpální kosti. První karpální kost je přítomna jednostranně nebo oboustranně přibližně u 50 % koní1 a na rentgenových snímcích by neměla být zaměňována za osteochondrální fragment. První karpální kost artikuluje s druhou záprstní kostí (McII) a druhou karpální kostí a její přítomnost je často spojena s radiolucentními oblastmi v McII. Pátá karpální kost je vzácná, ale pokud je přítomna, je malá, artikuluje se čtvrtou karpální kostí a proximálním aspektem čtvrté metakarpální kosti (McIV) a může být zaměněna za osteochondrální fragment. Druhá, třetí a čtvrtá karpální kost artikulují s McII, třetí záprstní kostí (McIII) a McIV. Kloub druhé karpální kosti a McII je širší než kloub čtvrté karpální kosti a McIV, a proto je McII více zatěžována, což je důležitý fakt, který je třeba vzít v úvahu při zlomeninách McII a McIV. Třetí karpální kost, největší kost v distální řadě, má dvě jamky oddělené výrazným hřebenem, střední (laterální) a radiální (mediální). Radiální jamka je největší, dostává větší zátěž a je častěji poraněna. Třetí zápěstní kost má tvar písmene L a má velkou, hustou dlaňovou část, která bývá poraněna jen zřídka.
Zápěstní kosti drží pohromadě mezikarpální vazy včetně hustého dlaňového karpálního vazu, z něhož vychází přídatný vaz šlachy hlubokého digitálního flexoru. Silné interkarpální vazy hrají hlavní roli ve stabilitě a bylo prokázáno, že palmární interkarpální vazy kladou větší odpor při extenzi karpu než palmární karpální vaz.2 Při odstraňování velkých mediálních a laterálních rohových osteochondrálních fragmentů třetí karpální kosti musí být interkarpální vazy a kapsulární úpony naříznuty. Tyto husté úpony zajišťují stabilitu, což může být výhodné při reparaci zlomenin desky. Dorzomediální interkarpální vaz probíhá mezi mediálním aspektem druhé karpální kosti a dorzomediálním aspektem radiální karpální kosti3 , ale při artroskopickém vyšetření se zdá, že splývá s kloubním pouzdrem. Byla navržena teorie, že dorzomediální interkarpální vaz hypertrofuje a naráží na kloubní povrch radiální karpální kosti, což způsobuje sekundární modelaci u mladých dostihových koní a kulhání.4 Nedávné studie normálních karpů zjistily, že dorzomediální interkarpální vaz není hypertrofovaný ani nenaráží na radiální karpální kost. Určitý vztah mezi vznikem patologických stavů na distální straně radiální karpální kosti a úponem dorzomediálního interkarpálního vazu existuje, ale nepozoroval jsem hypertrofii ani impingment. Většina osteochondrálních fragmentů radiální karpální kosti se vyskytuje uvnitř nebo těsně laterálně od místa úponu dorzomediálního interkarpálního vazu. Protože dorzomediální interkarpální vaz odolává dorzomediálnímu posunu radiální karpální kosti,3 je toto místo náchylné ke vzniku osteochondrálních fragmentů. U abnormálních karpů byla zjištěna zjevná hypertrofie dorzomediálního interkarpálního vazu, ale neexistovala žádná korelace mezi hypertrofií a poškozením chrupavky nebo subchondrální kosti.5
Mediální a laterální palmární interkarpální vazy odolávají posunu a rozptylují axiální síly tím, že umožňují abaxiální translaci karpálních kostí.6,7 Dlouhé a krátké mediální a laterální kolaterální vazy vycházejí z vřetenní kosti a upínají se na proximální aspekty McII a McIV, respektive na abaxiální povrch karpálních kůstek. Kolaterální vazy kladly hlavní odpor dorzálnímu posunu proximální řady zápěstních kůstek při experimentálním zatížení, ale malé, ale důležité palmární interkarpální vazy přispívaly k odporu 23 %.2 Laterální palmární interkarpální vazy se většinou upínají proximálně na loketní zápěstní kůstku a distálně na třetí zápěstní kůstku a mohou se dělit,3 nálezy se liší od dříve uváděných – že distální úpon byl většinou na čtvrtou zápěstní kůstku.8 Mediální palmární interkarpální vaz má čtyři svazky, které se liší velikostí, a probíhá mezi radiální karpální kostí proximálně a palmaromediální plochou třetí karpální kosti a palmarolaterální plochou druhé karpální kosti distálně.3 U koní s onemocněním zápěstí bylo pozorováno přetržení mediálního palmárního interkarpálního vazu a v menší míře i laterálního palmárního interkarpálního vazu a nedávno bylo navrženo, že souvisí s poškozením chrupavky a subchondrální kosti (viz následující diskuse).8,9
Karpus má dorzálně husté kloubní pouzdro, které splývá s překrývající fascií a retinakulum. Synovie u mladých koní je často ztluštělá nebo složená dorzálně ve středním karpálním kloubu a může bránit viditelnosti při artroskopické operaci. Zdá se, že s věkem koní nebo s rozvojem osteoartrózy se tento záhyb vyhlazuje. Předloketní fascie splývá s retinakulou, která slouží k omezení extenzorových šlach. Retinakulum zesiluje a tvoří mediální a palmární hranice karpálního kanálu. Palmární retinakulum je někdy přerušeno u koní s karpální tenosynovitidou a tendonitidou (viz kapitola 75). Anatomické aspekty a poranění šlach flexorů a extenzorů jsou popsány na jiném místě (viz kapitoly 69 a 77). Obalené šlachy natahovače zápěstí (extensor carpi radialis) a společného natahovače prstů (common digital extensor), které jsou umístěny dorzálně, resp. dorzolaterálně, omezují palpaci zápěstí a omezují přístup. U stojícího koně lze mediálně od šlachy extenzorů carpi radialis nebo mezi šlachami extenzorů carpi radialis a běžných digitálních extenzorů palpovat kulatá místa distendovaných pouzder antebrachiocarpálních a středních karpálních kloubů. Artrocentéza a artroskopické vyšetření vyžadují opatrné umístění jehel a nástrojů do těchto portálů, aby nedošlo k poranění šlach a pochev. Tyto portály lze snadno nahmatat jako zřetelné prohlubně při flexi karpu. Při artrocentéze palmarolaterálních váčků je třeba se vyhnout plášti laterální šlachy digitálního extenzoru, který se nachází na laterální straně. Plášťová šlacha extenzoru carpi obliquus je malá a prochází šikmo přes antebrachiocarpální kloub z laterální do mediální strany a připojuje se k McII. Tuto šlachu lze snadno vidět mediálně při artroskopickém vyšetření antebrachiocarpálního kloubu. Tenosynovitidu extenzorů je třeba odlišit od výpotku a hygromu středního karpálního a antebrachiokarpálního kloubu. Každý z antebrachiocarpálních a středních karpálních kloubů má palmarolaterální a palmaromediální vývod, přes který lze provést artrocentézu a artroskopické zhodnocení. Pokud nejsou výrazně distendované, jsou palmarolaterální výdutě větší než odpovídající palmaromediální výdutě. Palmarolaterální výběžek antebrachio-karpálního kloubu je v těsné blízkosti karpální pochvy a při artrocentéze nebo artroskopickém vyšetření může dojít k neúmyslnému průniku do karpální pochvy, i když je palmarolaterální výběžek distendovaný.
Znalost komunikací a hranic karpálních kloubů je důležitá pro pochopení rozsahu chorobných procesů a výsledků diagnostické analgezie (viz kapitola 10). Antebrachiocarpální kloub je považován za solitární, ačkoli u jediného exempláře ve studii na mrtvole komunikoval se středním karpálním a karpometakarpálním kloubem.10 U některých koní se objevuje komunikace mezi antebrachiocarpálním kloubem a karpální pochvou. Střední karpální a karpometakarpální kloub spolu komunikují vždy (viz obrázky 10-8 až 10-10Obr. 10-8Obr. 10-9Obr. 10-10). Komunikace mezi středním karpálním a karpometakarpálním kloubem a karpální pochvou je vzácná. Karpometakarpální kloub má zřetelné distopalmární výběžky umístěné axiálně od McII a McIV, které mají sekundární váčky interdigitující v proximálním aspektu závěsného vazu (SL). Tyto outpouchings vysvětlují neúmyslnou analgezii karpometakarpálního a středního karpálního kloubu při provádění vysoké palmární analgezie a možná i to, proč kulhání ustupuje při analgezii středního karpálního kloubu u koní s avulzní zlomeninou proximopalmárního aspektu McIII nebo proximální suspenzorickou desítkou.11
.