Kdy má být hospitalizovanému pacientovi podána transfuze?

Případ

Pětašedesátiletý muž z domova důchodců je odeslán na pohotovost s produktivním kašlem, horečkou a nízkým krevním tlakem a je mu diagnostikována komunitní pneumonie. V anamnéze má zneužívání tabáku, hypertenzi a cévní mozkovou příhodu pravé střední mozkové tepny. Laboratorní vyšetření při přijetí ukazují hladinu hemoglobinu 9,0 g/dl. Den po přijetí jeho hypotenze ustoupila a po dvou litrech intravenózních tekutin a antibiotik uvádí, že se cítí mnohem lépe. Hladina hemoglobinu je však 7,9 g/dl. Není prokázáno žádné krvácení. Má být tomuto hospitalizovanému pacientovi podána transfuze?“

Přehled

Kdy podat transfuzi červených krvinek je klinická otázka, se kterou se nemocniční lékaři běžně setkávají. Jedincům s akutní ztrátou krve, chronickou ztrátou krve, anémií při chronickém onemocnění a hemolytickou anémií se transfuze často podávají. Nemocniční lékaři, kteří slouží jako konzultanti, mohou být dotazováni, kdy podat pacientům transfuzi perioperačně.

Odhaduje se, že až 25 % červených krvinek podaných v USA je nevhodných.1-4 Mnoho lékařů podává transfuzi spíše na základě počtu než na základě objektivních nálezů. Nadměrné používání je běžné kvůli široké dostupnosti červených krvinek, přesvědčení, že komplikace jsou vzácné, a neopodstatněným obavám z nepříznivých výsledků, pokud pacient nebude transfundován.

Tachykardie, nízký krevní tlak a klesající saturace kyslíkem jsou znaky, které mohou lékaři při rozhodování o transfuzi použít. Elektrokardiografické změny spojené s tkáňovou hypoxií se mohou objevit při hladině hemoglobinu <5 g/dl u zdravých dospělých. Studie ukazují, že mortalita a morbidita se rychle zvyšuje při hladinách <5,0 až 6,0 g/dl.5 V současné době neexistuje žádný diagnostický sérologický test na tkáňovou hypoxii, která je fyziologickým důvodem pro podání červených krvinek.

Transfuze červených krvinek může být život zachraňující terapií; nejedná se však o benigní zásah. Odhaduje se, že 10 % transfuzních reakcí bude mít nějakou nežádoucí příhodu.6 Použití červených krvinek vystavuje pacienty hemolytickým transfuzním reakcím, infekcím a akutnímu poškození plic souvisejícímu s transfuzí.7,8 Navíc vznikají zbytečné ekonomické výdaje a vzácný zdroj je odváděn od jiných pacientů.

Hospitalizovaní lékaři by měli být schopni popsat indikace pro transfuzi červených krvinek a rozumět důkazům pro a proti jejímu použití. Lékaři, kteří si uvědomují rizika a přínosy použití červených krvinek, mají tendenci transfundovat méně krve než ti méně informovaní. 9, 10

Přehled údajů

Všeobecné výsledky: Navzdory dlouhé historii transfuze červených krvinek, která sahá až do roku 1818, kdy James Blundell úspěšně zachránil ženu vykrvácející z poporodního krvácení, se pro její vhodné použití nashromáždilo jen málo důkazů. V 80. letech 20. století vyvolal objev viru lidského imunodeficitu obavy o bezpečnost krevních produktů. To podnítilo výzkum a debatu o transfuzních postupech s červenými krvinkami, přičemž stále více literatury nepodporovalo transfuzi pro libovolný spouštěcí faktor, například „pravidlo 10/30“, které se vztahovalo na 10 g/dl hemoglobinu nebo 30 % hematokritu.9

Observační studie vyvolaly obavy tím, že spojily morbiditu a mortalitu s použitím červených krvinek. Mezi 1 958 chirurgickými pacienty, kteří odmítli transfuzi krve z náboženských důvodů, došlo ke zvýšení úmrtnosti, pokud byla hladina hemoglobinu <6,0 g/dl. Hladiny hemoglobinu vyšší než 7,0 g/dl nevykazovaly zvýšenou mortalitu.11 Nedávný komplexní přehled zahrnoval 272 596 chirurgických pacientů, pacientů po úrazech a pacientů na jednotkách intenzivní péče ve 45 observačních studiích. Přehled zahrnoval studie s koncovými body, včetně mortality, infekcí, syndromu multiorgánové dysfunkce a syndromu akutní respirační tísně, a dospěl k závěru, že transfuze jsou spojeny s vyšším rizikem morbidity a mortality.12 (viz obrázek 1, str. 20)

Vyšší míra infekcí spojených s transfuzemi se vyskytovala u pacientů s pooperačním traumatem, akutními poraněními, gastrointestinálním karcinomem podstupujícím operaci, koronárním bypassem, operací kyčle, popáleninami, kritickým onemocněním a u pacientů vyžadujících ventilaci. (viz obrázek 2, str. 21)12 Zvýšené riziko infekce je pravděpodobně způsobeno přechodnou depresí imunitního systému vyvolanou transfuzí červených krvinek. U pacientů po kolorektální chirurgii a pacientů na jednotkách intenzivní péče byla s transfuzí spojena prodloužená doba hospitalizace.13

Metaanalýza několika randomizovaných kontrolovaných studií hovoří ve prospěch restriktivního používání červených krvinek. Převaha důkazů pochází ze studie TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care).14 Tato randomizovaná kontrolní studie u kriticky nemocných lékařských a chirurgických pacientů prokázala restriktivní strategii (transfuzní trigger <7,0 g/dl) a byla stejně účinná jako liberální transfuzní strategie (transfuzní trigger <10,0 g/dl). (viz obrázek 3, str. 22) Pacienti v restriktivní větvi studie, kteří byli méně nemocní a mladší 55 let, měli skutečně nižší úmrtnost než pacienti, kteří byli transfundováni liberálně.15 Doposud neexistují žádné nemocniční randomizované kontrolní studie, které by hodnotily výsledky anemických zdravotnických pacientů mimo JIP.

Tyto důkazy vytvořily rostoucí konsenzus, že restriktivní použití krve vede ke zlepšení výsledků pacientů. U pacientů bez kardiovaskulárního onemocnění důkazy naznačují, že většina pacientů toleruje hladinu hemoglobinu 7,0 g/dl.5

Kardiologičtí pacienti

Experimentální a klinické důkazy naznačují, že pacienti s kardiovaskulárním onemocněním jsou méně tolerantní k anémii. U pacientů s koronárním onemocněním je větší pravděpodobnost nepříznivých výsledků než u pacientů bez koronárního onemocnění, pokud nedostanou transfuzi červených krvinek.11,16

Myokard má vyšší poměr extrakce kyslíku ve srovnání s poměrem tkáňové extrakce kyslíku, takže je citlivější na anémii.17,18 Přítomnost srdečního onemocnění může vyžadovat vyšší práh pro transfuzi krve; přesná doporučená hranice však zůstává sporná. Restriktivní strategie transfuze červených krvinek (udržování hemoglobinu mezi 7,0 g/dl a 9,0 g/dl) se zdá být bezpečná u většiny kriticky nemocných pacientů s kardiovaskulárním onemocněním.14

U pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS) jsou údaje rozporuplnější. Některé studie zjistily zvýšenou mortalitu a jiná dospěla k závěru, že při použití červených krvinek se ACS snižuje.19-21 Je zapotřebí dalšího výzkumu, který by určil, kdy by měly být červené krvinky podávány pacientům s koronárním onemocněním.

Krvácení do gastrointestinálního traktu

Rozhodnutí o transfuzi při krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT) zohledňuje místo a etiologii krvácení, dostupnost léčby a riziko pokračujícího krvácení. Jakmile je krevní ztráta pod kontrolou, je třeba rozhodnout o způsobu léčby anémie. V současné době nebyly provedeny žádné studie, které by se zabývaly výsledky u pacientů, kteří dostali a nedostali krev při akutním nebo chronickém krvácení do trávicího traktu.

Dále nebyly provedeny žádné studie, které by vymezily, kdy je třeba podat transfuzi pacientům s chronickou ztrátou krve v trávicím traktu. Studie pacientů s akutním krvácením do gastrointestinálního traktu a kardiovaskulárním onemocněním prokázaly zvýšení mortality, ale není známo, zda použití specifických spouštěčů transfuze ovlivňuje výsledky u této skupiny.