K odhalení kolorektálního karcinomu se používá několik testů. Na základě příznaků, které pacient lékaři sdělí, bude odebrána anamnéza s podrobným popisem příznaků, rodinné anamnézy a rizikových faktorů v anamnéze. Lékař rovněž provede kompletní fyzikální vyšetření včetně vyšetření konečníku. Na základě získaných údajů budou vyžádána další vyšetření nebo diagnostické testy k potvrzení diagnózy, určení klinického stadia a stanovení léčebného plánu.
Vyšetření rektaEdit
Vyšetření rekta lze použít k palpaci 20 % kolorektálních karcinomů a posouzení stupně jejich fixace k okolní tkáni. Digitální rektální vyšetření může dosáhnout téměř 8 cm nad linii pectineum. Přestože bylo prokázáno, že téměř polovina kolorektálních karcinomů se vyskytuje v blízkosti slezinného úhlu (a je nepřístupná), zbývajících 20 % lze palpovat. V případě karcinomu konečníku je nutné pečlivé vyšetření konečníku, aby bylo možné posoudit velikost, fixaci a ulceraci nádoru, jakož i stav sousedních uzlin nebo orgánů a vzdálenost distálního konce nádoru od análního okraje.
Vyšetření konečníku by mělo být součástí každé rutinní lékařské prohlídky u dospělých starších 40 let, protože slouží jako screeningový test na rakovinu prostaty u mužů a je součástí pánevního vyšetření u žen a levným manévrem k odhalení útvarů v konečníku. Digitální rektální vyšetření se nedoporučuje jako jediné vyšetření kolorektálního karcinomu, protože vzhledem ke svému omezenému rozsahu není příliš přesné, ale je nutné ho provést před zavedením sigmoideoskopu nebo kolonoskopu.
Ačkoli je tento postup všeobecně známý a snadno proveditelný, většina nádorů není v dosahu konečků prstů, a pokud jsou hmatné, prognóza je často zlověstná. Jako spolehlivější metoda tak zůstávají alternativy, jako je test okultní krve ve stolici, u kterého bylo v některých studiích prokázáno snížení úmrtnosti na rakovinu tlustého střeva o 33 %.
Test okultní krve ve stoliciEdit
Test okultní krve ve stolici (FOBT) se používá k detekci neviditelné krve ve stolici. Krevní cévy na povrchu polypů, adenomů nebo kolorektálních nádorů jsou často křehké a snadno se poškodí při průchodu stolice. Poškozené cévy obvykle uvolňují malé množství krve do stolice. Pouze výjimečně je krvácení natolik silné, že stolice zčervená (rektorrhagie nebo hematochezie). PSOH detekuje přítomnost krve pomocí chemické reakce. Pokud je tento test pozitivní, je třeba provést kolonoskopii, aby se zjistilo, zda se jedná o rakovinu, polyp nebo zda krvácení nemá jinou příčinu, například hemeroidy, divertikulitidu nebo zánětlivé onemocnění střev. Potraviny nebo léky mohou ovlivnit výsledky tohoto testu, proto je třeba se vyhnout následujícím přípravkům:
- Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), jako je ibuprofen (Neobrufen, Espidifen), naproxen (Naproxyn) nebo aspirin (ASA), po dobu sedmi dnů před testem, protože způsobují krvácení do zažívacího traktu.
- Více než 250 mg vitaminu C buď z doplňků stravy, nebo z citrusových plodů a šťáv po dobu tří dnů před testem, protože interferuje s testovanými chemikáliemi.
- Červené maso po dobu tří dnů před testem, protože obsahuje velké množství hemové skupiny, která je mylně považována za krev.
Osoby, které si nechávají provést tento test, by měly obdržet podrobné pokyny vysvětlující, jak získat vzorek stolice nebo stolice doma (obvykle tři vzorky). Materiál je doručen do ordinace lékaře nebo do klinické laboratoře k další analýze. Vyšetření vzorku stolice získaného lékařem digitálním rektálním vyšetřením není adekvátním testem pro PSOH.
Přestože se PSOH provádí ideálně, má jako technika včasné detekce významná omezení. Přibližně 50 % pacientů s prokázaným kolorektálním karcinomem má negativní (falešně negativní) PSOH, což souvisí s intermitentním krvácením těchto nádorů. Pokud jsou randomizované studie prováděny na kohortách asymptomatických jedinců, 2-4 % z nich má pozitivní PSOH. Pouze 5-10 % těchto pacientů však má kolorektální karcinom (90-95 % je falešně pozitivních) a 20-30 % má nezhoubné polypy. Proto u většiny asymptomatických osob s pozitivní PSOH nebude nalezen žádný kolorektální nádor. Osoby s pozitivním OHP by však měly systematicky podstupovat další lékařská vyšetření, včetně sigmoideoskopie, baryového klyzmatu a kolonoskopie, která jsou nejen nepříjemná a nákladná, ale jsou také spojena s nízkým, ale reálným rizikem závažných komplikací. Náklady na tyto studie by byly ospravedlnitelné, pokud by malý počet pacientů s okultní neoplazií, u kterých se zjistí pozitivní OSHP, měl lepší prognózu a delší přežití.
Pro některá lékařská sdružení není populační screening založený pouze na OSHP vhodný, zatímco pro jiná ano. Studie, které tento přístup zkoumaly, jsou plně vyzrálé a zahrnují přibližně 300 000 účastníků v dobře navržených randomizovaných studiích. Ukazují, že snížení mortality existuje, i když v některých případech je v závislosti na technice použité pro PSOH mírné a po korekci na pozorovací zkreslení nebylo snížení mortality na kolorektální karcinom statisticky významné. Zdánlivá jednoduchost testu nemůže být argumentem pro jeho široké používání. Nízká specificita testu – tj. PSOH může být pozitivní i u jiných patologických stavů – může vést k tomu, že velká část pacientů neadekvátně podstupuje opakovaná baryová klyzmata a kolonoskopie.
V současné době existuje několik typů PSOH: nejstarší je guajakový test, který zjišťuje přítomnost nebo nepřítomnost aktivity peroxidázy hemové skupiny ve stolici, a právě ten poskytuje velké množství falešně pozitivních výsledků. Existuje také imunohistochemický test, který se skládá z mono- nebo polyklonálních protilátek, které detekují intaktní části lidského hemoglobinu, což snižuje počet falešně pozitivních výsledků u jiných než lidských hemoglobinů (červené maso, vitamin C atd.). V poslední době se objevuje imunohistochemický test, který detekuje mutace DNA, dokáže najít 15 častých aberací K-ras, APC, p53 atd. Je citlivější a specifičtější při odhalování kolorektálního karcinomu.
SigmoidoskopieEdit
Kolonoskop je tenká, ohebná, dutá, osvětlená trubice o tloušťce prstu. Zavádí se přes konečník do dolní části tlustého střeva. Kromě prohlížení sigmoideoskopu za účelem zjištění případných abnormalit může lékař sigmoideoskop připojit k videokameře a videomonitoru pro lepší vizualizaci a záznam jako obrazový dokument. Tento test může být poněkud nepříjemný, ale neměl by být bolestivý. Protože je dlouhý pouze 60 cm, je vidět méně než polovina tlustého střeva. Před sigmoideoskopií by si měl pacient aplikovat klystýr k vyčištění dolní části tlustého střeva.
Strategie včasné detekce vychází z předpokladu, že více než 60 % časných lézí se nachází v rektosigmoideu, a jsou tedy dostupné sigmoideoskopem. Z neznámých důvodů však v posledních desetiletích dochází k trvalému poklesu podílu karcinomů tlustého střeva původně lokalizovaných v konečníku a odpovídajícímu nárůstu karcinomů lokalizovaných v proximálním sestupném tračníku.
Tato technika má nepochybně značná úskalí, jako jsou:
- Významné náklady na zdravotní péči spojené se screeningem pomocí rektosigmoidoskopie, která by podle některých autorů stála asi 60 000 Kč.60 000 eur
- Nedostatečná adherence pacientů k této technice, neboť v průzkumu mezi asymptomatickými americkými pacienty, kteří byli informováni o výhodnosti provádění tohoto vyšetření každých 3 až 5 let za účelem prevence kolorektálního karcinomu, souhlasilo s podstoupením tohoto testu pouze 13 % z nich.
- Možnost iatrogenního rizika spojeného s tímto zákrokem, protože perforace se vyskytují u 1 z 1000 až 10 000 vyšetření a krvácení u 1 z 1000.
Rigidní proktosigmoidoskopieEdit
Jedná se o osvětlenou trubici, která může odhalit 20-25 % kolorektálních karcinomů. Je užitečná pro screening rizikových dospělých do 40 let.
Flexibilní sigmoideoskopieEdit
Sigmoideoskopie je fibroptický nástroj o délce 6 cm, který je užitečný pro exploraci levého tračníku a může dosáhnout až ke slezinnému úhlu. Nevyžaduje kompletní přípravu střeva, neměla by se používat k terapeutické polypektomii (s výjimkou zvláštních okolností) a dokáže odhalit 50 % nejčastějších karcinomů.
KolonoskopieUpravit
Toto vyšetření umožňuje pozorování sliznice celého tlustého střeva, konečníku a obvykle i terminálního ilea. Kolonoskop je ohebná trubice s videokamerou na konci a je dlouhý 160 cm. Kolonoskopie je nejpřesnější metodou pro detekci polypů menších než 1 cm v průměru. Umožňuje také odebírat biopsie, provádět polypektomie, kontrolovat krvácení a rozšiřovat zúžení. V případě karcinomu rekta je nutné pozorovat rektum rigidním sigmoideoskopem, odebrat adekvátní biopsii, předpovědět riziko obstrukce a pečlivě změřit vzdálenost od distálního okraje nádoru k pectineální linii. V současné době je kolonoskopie nejpřesnějším a nejúplnějším vyšetřením tlustého střeva, ale toto vyšetření spolu s baryovým klystýrem je třeba považovat za vzájemně se doplňující. Kolonoskop je prodloužená verze sigmoideoskopu. Zavádí se přes konečník do slepého střeva a umožňuje pozorování sliznice celého tlustého střeva.
Pokud je nalezen malý polyp, menší než 3 cm, je obvykle možné provést polypektomii. Některé typy polypů, i ty nenádorové, se mohou stát zhoubnými, a proto se obvykle odstraňují. Endoskopická polypektomie se provádí průchodem drátěné smyčky kolonoskopem, která pomocí elektrického proudu odřízne polyp od stěny tlustého střeva. Pokud je to možné, polyp se odešle na anatomickou patologii, kde se pod mikroskopem vyšetří oblasti, které se staly zhoubnými.
Pokud se zjistí velký polyp, nádor nebo jiná abnormalita, provede se biopsie. Při odběru biopsie kolonoskopem se odebere malý kousek tkáně. Vyšetření tkáně může pomoci určit, zda se jedná o rakovinu, nezhoubný výrůstek nebo následek zánětu.
Před provedením kolonoskopie musí pacient užívat jiné střevní přípravky než obvyklá projímadla a někdy i klystýr, aby se tlusté střevo pročistilo a stolice nebránila ve výhledu. Kolonoskopie je obvykle bezbolestná, protože se během ní podávají nitrožilně léky proti bolesti a sedativa. Kolonoskopie se obvykle provádí ambulantně a pacient jen zřídkakdy potřebuje k tomuto vyšetření hospitalizaci. Obvykle trvá 15 až 30 minut, i když v případě nutnosti odstranění polypu může trvat déle.
Kolonoskopie by měla být provedena při pozitivním testu na okultní krvácení ve stolici, při nálezu polypu nebo nádoru při sigmoideoskopii nebo při podezřelém baryovém klyzmatu a doporučuje se vždy, když se v rodině vyskytly polypy nebo rakovina tlustého střeva, a také u osob starších 50 let. Mezi další časté indikace patří krvavá stolice, nově vzniklé změny střevního rytmu nebo anémie z nedostatku železa u mužů nebo žen po menopauze.
Dvojitý kontrastní baryový klystýrEdit
Síran barnatý je radioaktivní látka používaná k částečnému vyplnění a otevření tlustého střeva. Síran barnatý se podává malou trubičkou zavedenou do konečníku. Když je tlusté střevo asi do poloviny naplněno baryem, je pacient umístěn na rentgenový stůl, aby se baryum rozptýlilo po tlustém střevě. Stejnou trubicí se pak do tlustého střeva vhání vzduch, aby se rozšířilo. Tím se dosáhne nejlepšího zobrazení sliznice tlustého střeva. Pacient by měl večer před vyšetřením užít projímadla a ráno před vyšetřením si dát očistný klystýr, aby bylo tlusté střevo zbaveno stolice.
Nejčastěji používaným kontrastním vyšetřením k detekci kolorektálního karcinomu je dvojitý vzduchově kontrastní baryový klystýr, protože má 90% citlivost pro detekci polypů větších než 1 cm. Je vytlačována kolonoskopií, ačkoli je levnější a dostupnější, takže ji lze použít u pacientů s vysokým podezřením, zatímco čekají na provedení kolonoskopie. Spolu s flexibilní sigmoideoskopií je účinnou alternativou pro pacienty, kteří netolerují kolonoskopii, nebo pro dlouhodobé sledování po resekci karcinomu nebo polypu. Je také užitečný v případech stenózujících lézí, které brání průchodu kolonoskopu. Možné obrazy svědčící pro kolorektální karcinom jsou:
- obraz „Apple-snack“.
- stenóza „ubrouskového prstence“ (typická pro sigma).
- Zobrazení vegetativních lézí, zejména ve vzestupném tračníku a céku.
- Fixní defekty replece.
Virtuální kolonoskopieEdit
Pacient musí mít tlusté střevo očištěné od stolice jako při kolonoskopii nebo baryovém klyzmatu, pomocí projímadel a očistných klyzmat. Při tomto testu se do tlustého střeva nezavádí žádný kontrast, pouze se do něj vhání vzduch, aby se rozšířilo. Poté se provede speciální CT vyšetření zvané spirální nebo spirální CT. Tento postup je pravděpodobně přesnější než baryové klyzma, ale při odhalování malých polypů není tak účinný jako kolonoskopie. Výhodou je, že tento postup lze provést rychle, nevyžaduje sedativa a je levnější než kolonoskopie. Nevýhodou však je, že pokud je zjištěn polyp nebo novotvar, nelze během vyšetření provést biopsii nebo odstranění polypu. Virtuální kolonoskopie je nyní zařazena mezi testy doporučené Americkou onkologickou společností v jejích „Guidelines for Colorectal Cancer Screening 2008“ pro včasnou detekci kolorektálního karcinomu jako alternativa ke klasické kolonoskopii pro pacienty, kteří si nepřejí podstoupit klasickou kolonoskopii.
OstatníEdit
Další vyšetření, která by měla být rovněž provedena, jsou:
- Krevní testy: Při krevním testu se provede hemogram, aby se zjistilo, zda pacient není anemický v důsledku dlouhodobého krvácení z nádoru. Vyžadují se také jaterní enzymy, které hodnotí funkci jater, protože kolorektální karcinom má tendenci se šířit do jater.
- Nádorové markery: rakovina tlustého střeva a konečníku produkuje látky, jako je karcinoembryonální antigen (CEA) a CA 19-9, které se uvolňují do krevního oběhu. Krevní testy, které stanovují tyto „nádorové markery“, se nejčastěji používají ve spojení s dalšími testy při sledování pacientů, kteří již podstoupili léčbu kolorektálního karcinomu, protože tyto testy nás mohou informovat o časné recidivě kolorektálního karcinomu po chirurgické resekci, protože jejich sledování v čase má prognostickou hodnotu. Tyto nádorové markery by neměly být používány k časné diagnostice kolorektálního karcinomu, tj. u osob, které nikdy neměly kolorektální karcinom a jsou bez příznaků, protože mají sníženou senzitivitu a specificitu pro lékařskou diagnózu. Hladiny nádorového markeru mohou být u osoby, která má rakovinu, normální a mohou být abnormální z jiných důvodů, než je rakovina. Například někteří lidé s ulcerózní kolitidou, nenádorovými nádory v trávicím traktu nebo s některými typy onemocnění jater či chronickým onemocněním plic mohou mít v krvi vyšší hladiny těchto markerů. Hladinu CEA může zvyšovat také kouření.
Od roku 2010 je k dispozici také nový genetický nádorový marker pro rakovinu tlustého střeva, metylovaná forma genu (mSEPT9), která se vyskytuje u více než 90 % nádorů tlustého střeva a přechází do krve ve formě volné DNA. Přítomnost mSEPT9 v plazmě ukazuje na možnost novotvaru souvisejícího s rakovinou tlustého střeva. Tento marker se u jiných nádorů vyskytuje velmi zřídka.
- Biopsie: Obecně platí, že pokud je při jakémkoli vyšetření podezření na kolorektální karcinom, odebere se při kolonoskopii biopsie. Biopsie poskytuje histologickou nebo histopatologickou diagnózu, která je obvykle definitivní diagnózou a na níž závisí léčba spolu s diagnózou rozšíření.
- Ultrazvuk: Ultrazvuk břicha není obecně vhodným testem pro vyšetření břicha, protože střevní vzduch ruší zobrazení. K vyšetření osob s rakovinou tlustého střeva a konečníku lze použít dva speciální typy ultrazvukových vyšetření.
- Endorektální ultrazvuk používá speciální snímač, který se zavádí přímo do konečníku. Toto vyšetření se používá ke zjištění, zda jsou postiženy stěny konečníku a zda se v případě rakoviny konečníku nerozšířila do sousedních orgánů nebo tkání, například do perirektálních lymfatických uzlin.
- Intraoperační ultrazvuk se provádí po otevření dutiny břišní chirurgem. Snímač lze umístit nad povrch jater, což činí toto vyšetření velmi užitečným při detekci metastáz kolorektálního karcinomu v játrech.
Intraoperační ultrazvuk nelze použít k detekci nádorů v tlustém střevě.
- Počítačová axiální tomografie (CT): toto zobrazovací vyšetření může pomoci určit, zda se rakovina tlustého střeva rozšířila do jater nebo jiných orgánů.
Speciální typ CT vyšetření, spirální CT, poskytuje velké detaily a je užitečné i pro diagnostiku metastáz rakoviny tlustého střeva. Při spirálním CT s portografií se do portální žíly vstřikuje kontrastní látka, která pomáhá diagnostikovat metastázy kolorektálního karcinomu v játrech.CT se také používá k přesnému vedení bioptické jehly k možné metastáze. Při tomto zákroku, který se nazývá jehlová biopsie pod CT kontrolou, zůstává pacient ležet na CT stole a bioptická jehla je zavedena do přesného místa nádoru. CT vyšetření pokračuje, dokud není jisté, že jehla je uvnitř útvaru. Jehlovou biopsií se odebere malý vzorek tkáně a vyšetří se pod mikroskopem.
- Magnetická rezonance (MRI): používá se k zobrazení postižení břicha rakovinou tlustého střeva. V případě metastáz vytváří velmi dobré snímky mozku a míchy.
- Rentgen hrudníku: toto vyšetření se provádí ke zjištění, zda se kolorektální karcinom rozšířil do plic.
- Pozitronová emisní tomografie (PET): používá se k vyloučení přítomnosti vzdálených metastáz u kolorektálního karcinomu.
- PET sken: používá se k vyloučení přítomnosti vzdálených metastáz u kolorektálního karcinomu.
- Rentgen hrudníku: toto vyšetření se používá ke zjištění, zda se kolorektální karcinom rozšířil do plic.
- Angiografie: toto vyšetření spočívá ve vstříknutí radiologického kontrastu do cévy.
- Genetické testy: jak bylo uvedeno výše, existují rakoviny tlustého střeva s jasným dědičným faktorem (2 až 5 % diagnostikovaných), i když u ostatních (sporadických a familiárních) se předpokládá, že jsou rovněž ovlivněny genetickými faktory. V posledních letech bylo identifikováno několik genů, které ukazují, kteří jedinci (nebo jejich příbuzní) mají vyšší riziko rakoviny tlustého střeva. Nejvíce informací poskytují ty, které se nacházejí na chromozomech 8, 9 a 15. Existují testy, které na základě těchto genetických informací vyhodnocují riziko vzniku rakoviny tlustého střeva.
.