Kondukční afázie
Kondukční afázie zaujímá v afaziologii zvláštní postavení, a to především kvůli její teoretické predikci, nikoli kvůli jejímu izolovanému výskytu jako klinické jednotky. Wernicke,255 který tento syndrom poprvé definoval, nabídl názor, že představuje přerušení vláknových drah spojujících senzorickou jazykovou zónu v zadní polovině mozku s motorickou jazykovou zónou v čelním laloku. Pro Goldsteina194 představovala porucha narušení mozkové oblasti, která se nachází mezi hlavními senzorickými a motorickými centry a zprostředkovává interakci obou funkcí současně. Jak dobře zdokumentovali Levine a Calvanio,256 její klinické rysy nevysvětluje ani jedna z obou hlavních teorií.
Termín kondukční afázie se v klinických kruzích ujal pro pacienty se špatným opakováním, zejména neznámého materiálu, a mnohem lepším sluchovým a zrakovým porozuměním jazyku, než jaké je patrné z jejich spontánního mluveného a psaného úsilí. To, že spontánní řeč je často kontaminována parafázickými výroky, se nezdůrazňuje. Ačkoli sluchové a zrakové porozumění řeči je relativně zachováno, ani jedna z těchto funkcí není v žádném stadiu poruchy normální.221 Snadnost, s jakou se poruchy porozumění a jazykového obsahu řeči prokazují, se ukázala být hlavní překážkou uspokojivého používání označení kondukční afázie, když se lékař s takovým pacientem setká u lůžka. Porucha hlasitého opakování, na kterou byl kladen velký důraz,257258 není v akutní fázi syndromu tak užitečným rozlišovacím znakem, protože se vyskytuje i u Wernickeho afázie. Při posuzování deficitů v konverzaci Burns a Canter259 zjistili vyšší výskyt nechtěných fonémů a vměšování sémanticky příbuzných slov u pacientů klasifikovaných jako Wernickeho afázie než u pacientů s kondukční afázií, ale k tomuto rozlišení bylo třeba pečlivého testování. Uvádí se také, že pacienti s kondukční afázií mají větší tendenci pokoušet se o autokorekci než pacienti s Wernickeho afázií;240 podle vlastních zkušeností autorů se tento bod týkal pouze případů Wernickeho afázie s hlavním syndromem. Pro běžné klinické účely není rozlišení mezi vzorci chyb v mluvení u obou typů snadné, kromě toho, že sémantické záměny slov jsou u kondukční afázie vzácné.260261
Protože místo infarktu leží za rolandickou oblastí, obvykle nedochází ke kontralaterální hemiparéze. Poruchy očních pohybů a zorného pole jsou rovněž menší nebo nejsou přítomny. Běžným doprovodným jevem je bukolinguofaciální dyspraxie, stejně jako bimanuální ideomotorická dyspraxie. U posledně jmenovaného stavu se dyspraxie na obou končetinách liší, přičemž porucha na končetině obsluhované infarktovou hemisférou má podobu deaferentace150 a porucha na druhé končetině odpovídá spíše obrazu očekávanému u ideomotorické dyspraxie.
Kondukční afázie se při akutním nálezu často ukáže jako překvapivě prchavá. Častěji je počátečním syndromem afázie Wernickeho typu, která se později vyvine v obraz kondukční afázie.232 Syndrom v pozdních stadiích se může ukázat jako obtížně prokazatelný. Často je nutné testování pomocí obtížných slov, která pacient opakuje nahlas.
Klinicko-patologická korelace je rovněž v rozporu s teorií. Nejpopulárnější současná teze předpokládá jako mechanismus vzniku chyb přerušení arcuate fasciculus.257258 Přerušení pravděpodobně brání adekvátní kontrole sluchového systému nad řečovým aparátem. Protože tato teze závisí na lézi přerušující arkuátní fascikulus, nálezy očekávané při zobrazování mozku nebo pitvě by byly především podkorové. Důkazů z pitvy na podporu této teze je však překvapivě málo. Všechny zdokumentované léze byly povrchové infarkty, jejichž průnik do subkortikální bílé hmoty se značně lišil.199 V některých případech byl infarkt zcela povrchový; jen v několika případech byl natolik hluboký, že vytvořil rozštěp dostatečně hluboký na to, aby poškodil arcuate fasciculus. Damasio a Damasio231 nabídli domněnku, že mohou existovat dva projekční systémy, které mohou sledovat dráhy náchylné k poškození i povrchovými lézemi. Případy použité pro jejich analýzu však nebyly „čisté“, protože byly přítomny určité poruchy sluchového a čtecího porozumění, i když ne větší než v obvyklých případech klasifikovaných jako kondukční afázie. U tohoto syndromu bylo popsáno více než 20 případů s korelací CT, MRI nebo pitvy a u mnoha z nich se léze nachází ve stejné oblasti, která se obvykle připisuje Wernickeově afázii. Naeser206 nezjistil žádný rozdíl ve velikosti léze na jeden CT řez u případů s kondukční nebo Wernickeho afázií, ale průměrné procento poškození tkáně levé hemisféry bylo větší u pacientů s Wernickeho afázií než u pacientů s kondukční afázií (P < .01).
Další hlavní teze teorie kondukční afázie považuje deficit za poruchu kinestetické zpětné vazby. Luria193 pro charakteristiku tohoto chování zavedl termín aferentní motorická afázie. Předpokládal, že léze leží v sylvickém operkulu za rolandickou štěrbinou, což přináší poruchu výslovnosti vyplývající z chybného anatomického orofaryngeálního postavení. Vyslovovaná slova by obsahovala jiné zvuky, než jaké byly zamýšleny. Tyto chyby, analogické chybám začínajícího písaře, vyžadují pro své odhalení značný trénink posluchačů, podobně jako rozpoznávání chyb při psaní na klávesnici psacího stroje. Začínající posluchač je může snadno zaměnit za jazykové chyby (parafázie) a může se domnívat, že mluvčí má jazykovou poruchu. Taková interpretace může být nepřesná, ale v lékařské praxi zůstává běžné označovat chyby tohoto typu jako „doslovné parafázie“. Pochybující vyšetřující si může klást otázku, jak může být pacientovo porozumění jazyku tak neporušené, když jsou jeho řečové projevy tak zkreslené, v některých případech až do podoby nesmyslného žargonu. Tato teze předpokládá povrchovou lézi, jakou lze očekávat u embolického infarktu, který je téměř vždy odpovědnou lézí. Shoduje se se studiemi, které naznačují, že hlavní potíže, které mají postižení pacienti při hlasitém opakování, lze považovat za poruchu kódování doprovázenou poruchou krátkodobé paměti.262 U pacienta s tímto syndromem byl na CT prokázán přední parietální infarkt.
Otázka, zda porucha při kondukční afázii představuje pouhé fonologické chybné zacílení, nebo je skutečně jazykově založená, se nám znovu vynořila, když jsme se setkali s pacientem s dilatační kardiomyopatií, u něhož se vyskytl syndrom plynulé konverzační řeči, normálního sluchového a čtecího porozumění a opakování, které bylo zastavené a namáhavé.263 Téměř všechny parafázické chyby tohoto pacienta – při pojmenování, opakování, hlasitém čtení a psaní – byly sémantické záměny. Například z věty „Zadák v sobotu hodil míč do hřiště“ se stalo „Zadák prohodil míč do hřiště“. Magnetická rezonance s vysokým rozlišením identifikovala infarkt omezený na zadní část levé insulární kůry a intrasylviální parietální operkulum (obr. 7-21).
V důsledku modernějších studií využívajících zobrazování mozku se již nějakou dobu uznává, že syndrom může vzniknout z infarktu nižšího oddílu, což by mělo dále ztížit tezi, že Wernickeho afázie je důsledkem onemocnění horní temporální roviny. Kleist217 navrhl, že u pacientů s kondukční afázií místo Wernickeovy afázie z infarktu horní temporální roviny připadá v úvahu nějaká forma smíšené hemisférické dominance. My i jiní jsme tuto poruchu považovali pouze za mírnou formu senzorické afázie.264 Mnoho postižených pacientů vykazuje při testování určitý stupeň sníženého sluchového porozumění, ale jejich schopnost hlasitého čtení a porozumění je o tolik lepší, že je nelze snadno kvalifikovat jako pacienty s plným syndromem Wernickeovy afázie, jak je tradičně definován. Snadno by je však bylo možné označit za osoby s lehkou formou Wernickeho afázie.
.