Kontrastem indukovaná nefropatie

Prezentace případu

Na oddělení urgentního příjmu se dostavil 48letý muž a stěžoval si na nově vzniklou bolest na hrudi při námaze. V anamnéze má užívání tabáku, hypercholesterolemii, diabetes mellitus 2. typu a chronické onemocnění ledvin (výchozí koncentrace kreatininu v séru 1,7 mg/dl; odhadovaná glomerulární funkce 47 ml/min na 1,73 m2). Nejprve podstoupí koronarografické vyšetření počítačovou tomografií (CT), které prokáže >75% zúžení proximální levé přední sestupné koronární tepny. Následující den podstoupí koronární katetrizaci s úspěšným zavedením lékového stentu do 80% stenózy levé přední sestupné koronární tepny. Z obou vyšetření obdrží celkem 211 ml kontrastní látky (320 mgI/ml; 67,52 g jódu). Jeho hladina SCr se zvyšuje na maximum 2,4 mg/dl za 48 hodin po perkutánní intervenci a během následujících 72 hodin se vrací na výchozí hodnotu. Jeho zotavení probíhá bez komplikací. Ošetřující lékaři mu diagnostikují postintervenční nefropatii vyvolanou kontrastní látkou (CIN).

Po zavedení jódovaných kontrastních látek v minulém století bylo jejich použití okamžitě spojeno s akutním poškozením ledvin (AKI).1 Předpokládaný kauzální vztah mezi expozicí kontrastní látce (CM) a AKI se od té doby stal axiomem v klinické péči, což má zásadní důsledky pro management pacientů v souvislosti se zobrazováním s kontrastní látkou. Obava z AKI vyvolaného kontrastní látkou je totiž jedním z nejčastějších důvodů, proč je pacientům CM odpírána, a často tak ohrožuje diagnostické informace získané při zobrazování. Navzdory téměř všeobecným obavám z rizik KIN zpochybnilo několik nedávných rozsáhlých studií obecný koncept KIN a vztah mezi podáním CM, AKI a zhoršením klinického výsledku.2,3 Ve skutečnosti se AKI může vyskytovat v podobné míře u odpovídajících kontrolních skupin pacientů podstupujících CT vyšetření s podáním CM a bez něj.4,5 Při diskusi s pacienty o možných nežádoucích účincích podání CM je proto zásadní jasně rozlišovat mezi AKI způsobeným jinými příčinami a skutečnou KIN. V této aktualizaci pro klinické pracovníky shrnujeme nejnovější poznatky o AKI, CIN a doporučení pro léčbu pacientů dostávajících CM v klinické praxi.

Definice

AKI se obecně popisuje jako akutní zhoršení funkce ledvin a označuje se jako CIN, pokud k němu dojde v úzkém časovém intervalu po parenterálním podání CM.1 Za účelem standardizace definice CIN požaduje síť Acute Kidney Injury Network6 , aby pro diagnózu postkontrastního AKI byla do 48 hodin po aplikaci kontrastní látky splněna alespoň 1 ze 3 podmínek: (1) absolutní zvýšení SCr o ≥0,3 mg/dl oproti výchozí hodnotě, (2) relativní zvýšení hladiny SCr o ≥50 % oproti výchozí hodnotě nebo (3) snížení výdeje moči na ≤0,5 ml/kg/h po dobu nejméně 6 hodin.7 Nicméně existují různé definice používající různé prahové hodnoty SCr. Rozdíly v definici CIN přispěly k diskusi o četnosti a významu CIN. V konečném důsledku jsou všechny definice AKI vyvolaného kontrastní látkou arbitrární a vycházejí z laboratorních testů. Jsou užitečné pro statistické porovnávání v klinických studiích, ale mají malý význam pro jednotlivého pacienta, u kterého záleží pouze na tvrdých výsledcích, jako je dialýza, chronické poškození ledvin nebo úmrtí související s ledvinami.

Rizikové faktory

Široce uznávaným primárním rizikovým faktorem pro CIN je preexistující renální insuficience se sníženou kapacitou nefronů.4 Jako rizikové faktory pro AKI bylo identifikováno několik dalších parametrů, které však nebyly stanoveny pro CIN. Diabetes mellitus, dehydratace pacienta a městnavé srdeční selhání zvyšují riziko AKI.4 Za rizikové faktory AKI jsou považovány také závažná přechodná hypotenze a věk >80 let. Běžně se předpokládá riziko závislé na dávce, které se zvyšuje s objemem CM. Laskey et al navrhli použít poměr objemu CM a clearance kreatininu nebo eGFR jako významný a nezávislý prediktor KIN po perkutánní koronární intervenci.8 Jiní navrhli, že množství CM na nefron, přibližně mgI/eGFR, je nejlepší metrikou pro toxicitu dávkování kontrastu.9,10 Vliv těchto rizikových faktorů na KIN, zejména po intravenózním podání CM, však zpochybnily nedávné studie.2-4

Výskyt akutního poškození ledvin po intraarteriálním versus intravenózním podání kontrastní látky

Více rozsáhlých studií prokázalo, že způsob podání CM (intraarteriální versus intravenózní) a typ výkonu (např. katetrová angiografie versus CT zobrazování) mají podstatný vliv na výskyt AKI.11,12 V důsledku více faktorů je výskyt AKI podstatně vyšší po katetrových výkonech s intraarteriálním podáním CM ve srovnání se zobrazovacími studiemi s intravenózním podáním CM.10 Pro toto pozorování bylo navrženo několik vysvětlení.13 Pacienti, kteří podstupují katetrovou angiografii, mají obvykle pokročilejší cévní onemocnění než pacienti, kteří dostávají pouze intravenózní CM, a mají tedy vyšší riziko AKI. Invazivní povaha katetrové angiografie, která často zahrnuje manipulaci v aortě, může způsobit AKI, které může být chybně diagnostikováno jako CIN. Krystaly cholesterolu, fragmenty aortálního plaku a tromby se mohou fyzicky uvolnit, což může vést k mikroembolizaci renálního parenchymu.14 Kromě toho mohou být katetrizační zákroky komplikovány přechodnou hypotenzí nebo sníženým srdečním výdejem, což může vést k postintervenčnímu AKI, který může být chybně interpretován jako CIN.15,16 A konečně, intraarteriální injekce CM je spojena s vyšší špičkovou koncentrací jódu v renální vaskulatuře. Ačkoli to bylo v některých studiích spojeno se zvýšeným rizikem AKI, tato souvislost zůstává kontroverzní.11,12 Nicméně vzhledem k těmto úvahám byly navrženy termíny postkatetrizační nefropatie nebo katetrem indukovaná nefropatie, které nahrazují kontrastem indukovanou nefropatii, když se mluví o zhoršení renálních funkcí u pacientů po katetrizaci.

Konvenční názor týkající se intravenózního podání CM a KIN byl dále zpochybněn nedávnými studiemi srovnávajícími výsledky u velkých kontrolních skupin pacientů podstupujících nekontrastně zesílené CT ve srovnání s těmi, kteří měli kontrastem zesílené CT.4,5 Stále více se uznává denní kolísání výchozích hladin SCr, které bývá výraznější u pacientů se sníženou výchozí funkcí ledvin a může být falešně interpretováno jako CIN, pokud hladiny SCr stoupají v těsné souvislosti s podáním CM.4,5 Již tento aspekt naznačuje, že riziko AKI v důsledku CM, zejména při intravenózním podání pro CT se zvýšeným kontrastem, bylo staršími nekontrolovanými studiemi, které nezohledňovaly kolísání funkce ledvin v pozadí, zveličeno. Velká metaanalýza kontrolovaných studií zahrnovala více než 25 000 pacientů a zjistila stejnou nebo nižší míru AKI po CT s kontrastní látkou ve srovnání s CT bez kontrastní látky.4 To platilo i pro analýzy podskupin zahrnující různé definice AKI a pacienty s preexistujícím diabetem nebo renální insuficiencí.4

Takové metaanalýzy nerandomizovaných šetření nesou riziko výběrového zkreslení, protože pacienti považovaní za rizikové pro AKI mohou častěji podstupovat CT bez kontrastní látky.1 Proto byly nedávno provedeny rozsáhlé srovnávací studie založené na propensity score, aby se takovému potenciálnímu zkreslení zabránilo.2,3 Po vyhodnocení 21 346 pacientů nezjistili McDonald et al zvýšené riziko AKI, urgentní dialýzy nebo 30denní mortality mezi pacienty, kteří podstoupili kontrastní CT, a těmi, kteří ho nepodstoupili, a to ani mezi pacienty s poškozenou funkcí ledvin nebo predisponujícími komorbiditami.2 V podobné studii srovnané podle propensity score McDonald et al podobně pozorovali, že riziko AKI bylo nezávislé na intravenózním podání CM, a to i u pacientů s výrazně sníženou eGFR.3 Davenport et al pomocí propensity matchingu u 12 508 pacientů rovněž nepozorovali zvýšené riziko AKI u pacientů s normální funkcí ledvin po intravenózním podání CM pro CT, ale zaznamenali zvýšený výskyt AKI u pacientů s výchozí hladinou SCr ≥ 1,5 mg/dl nebo eGFR nižší než 30 ml/min/1,73 m2 po kontrastním CT ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili nekontrastní CT.17,18 Několik klíčových metodologických rozdílů mezi přístupy McDonalda et al a Davenporta et al může částečně vysvětlovat jejich rozdílné výsledky.3 I když tyto studie zdůrazňují kontroverzní povahu této probíhající diskuse, společným hlavním závěrem je, že intravenózní podání CM během CT se zvýšeným kontrastem nezpůsobuje AKI u pacientů s normální funkcí ledvin.2,3,17,18

Je použití kontrastní látky spojeno s nepříznivými klinickými výsledky?

Výskyt postkontrastního AKI je spojen s krátkodobými i dlouhodobými nepříznivými výsledky.4,7,13 Nicméně výsledky většiny těchto studií byly založeny na postintervenčním AKI.7,13 Po srdeční katetrizaci se u pacientů s postintervenčním AKI zvyšuje nemocniční a jednoroční úmrtnost 2 až 5krát ve srovnání s pacienty bez AKI.19,20 Rudnick a Feldman však upozornili, že to neprokazuje přímou příčinnou souvislost mezi použitím CM a AKI vzhledem k matoucí interakci rizikových faktorů a dalších komorbidit u pacientů podstupujících katetrizační angiografii.21 Ve srovnání s tím se ukázalo, že tvrdé výsledky emergentní dialýzy a 30denní mortality se neliší mezi jedinci, kteří mají blízké demografické a klinické charakteristiky, ať už s expozicí intravenózní CM, nebo bez ní.2 AKI je tedy spojeno se zhoršením klinického výsledku, ale současný výzkum naznačuje, že je to nezávislé na intravenózním podání CM.2,3

Preventivní opatření

Přestože kauzalita mezi aplikací CM a AKI zůstává sporná, kliničtí lékaři musí zajistit optimální individuální péči u pacientů, u nichž jsou zobrazovací studie nebo intervence s kontrastní látkou potenciálně rizikové i přínosné (tabulka 1). Oficiální pokyny publikované American College of Radiology a European Society of Urogenital Radiology doporučují u pacientů s rizikem AKI profylaktickou intravenózní hydrataci (1,0-1,5 ml/kg/h) nejméně 6 hodin před a po aplikaci CM.6,22 Protože CM jsou osmotická diuretika, mohou potencovat prerenální účinky dehydratace, což je rizikový faktor AKI, který lze zmírnit optimální hydratací pacienta. Bylo také zjištěno, že intravenózní hydratace představuje účinné preventivní opatření u pacientů s rizikem KIN.23 V důsledku toho došlo k rozsáhlému zavádění agresivních hydratačních protokolů v souvislosti s podáváním CM. Nedávná kontroverzní diskuse týkající se korelace podávání CM a AKI/CIN však také zpochybňuje účinnost těchto preventivních opatření.4 Některé ze studií, které uváděly pozitivní účinek, trpěly značným zkreslením. Konkrétní důkazy o vhodnosti hydratace u pacientů podstupujících kontrastní zobrazování stále chybí. Chybí randomizované studie s dostatečnou statistickou silou, které by prokázaly význam hydratace pro prevenci CIN. Navíc v současné době neexistuje shoda ohledně hodnoty dalších profylaktických opatření, jako je antioxidační léčba (tj. n-acetylcystein a hydrogenuhličitan sodný) nebo vazodilatancia (ke zvrácení dřeňové ischemie). Většina údajů naznačuje, že tato opatření nejsou účinná.6,22,24,25 Pro současnou klinickou praxi tedy nelze jednoznačně doporučit žádná preventivní opatření, zejména u pacientů, kterým by rychlé podání intravenózních tekutin mohlo uškodit, např. u pacientů s městnavým srdečním selháním.

Zobrazování se sníženým kontrastem

Nezávisle na diskusi o výskytu a klinickém významu CIN umožnily nedávné technologické inovace nové zobrazovací techniky, které poskytují srovnatelnou kvalitu obrazu a zároveň umožňují drastické snížení požadavků na CM. Snížení napětí rentgenky se používá především ke snížení radiační expozice při CT, ale shodou okolností také poskytuje možnosti významného snížení objemu CM. Skenování při nižších energetických hladinách vede ke zvýšenému intravaskulárnímu útlumu jódu,26 což se projevuje větším cévním kontrastem při nižších koncentracích jódu. Nové algoritmy iterativní rekonstrukce obrazu zmírňují zvýšený obrazový šum, který je obvykle důsledkem akvizice při nastavení nízkého napětí trubice.26 V kombinaci s tím poskytuje nejnovější generace zobrazovacích platforem CT podobnou kvalitu obrazu s nízkou radiační a kontrastní expozicí ve srovnání se zobrazováním při standardním napětí trubice a objemu CM (obr. 1 a 2).26 Kromě toho akvizice s vysokým roztečem a dvouenergetické CT zobrazování s různými technikami následného zpracování zlepšují kvalitu obrazu.26

Závěr

Riziko AKI z CM, zejména při intravenózním podání za účelem neinvazivního zobrazování, bylo v předchozích nekontrolovaných studiích zveličováno. Novější důkazy z kontrolovaných studií naznačují, že u pacientů s normální funkcí ledvin toto riziko pravděpodobně neexistuje. Riziko může existovat u pacientů s renální insuficiencí, nicméně i u této populace pacientů je riziko AKI vyvolaného kontrastní látkou pravděpodobně mnohem nižší, než se obecně předpokládá. Přestože existují rozporuplné údaje, je stále vhodné dbát zvýšené opatrnosti u pacientů s významnou poruchou funkce ledvin (výchozí hodnota kreatininu >2,0 mg/dl nebo eGFR <30 ml/min/1,73 m2). Hydratace je ochranný režim s nejsilnějšími, i když ne nespornými podpůrnými důkazy. Přínos diagnostických informací získaných ze zobrazování s kontrastní látkou je třeba vyvážit potenciálním rizikem AKI vyvolaného kontrastní látkou u konkrétního pacienta.

Poděkování

Autoři upřímně děkují Dr. Xiaoyan Chen, Andreasi Wimmerovi a Torstenu Lowitzovi ze společnosti Siemens Healthcare za pomoc při přípravě obrázků.

Poznámky

.