Úvod
Bronchopleurální píštěl (BPF) je vzácná, ale potenciálně život ohrožující komplikace po plicní operaci. Incidence BPF je 1,3-34,3 % a související mortalita se pohybuje od 0,7 % do dokonce 67 % (1-5). Aspirační pneumonie a následná respirační tíseň jsou hlavními příčinami úmrtí. Například ve studii Sirbu a kolegů (4) zemřeli 4 z 22 (18,2 %) pacientů na syndrom akutní respirační tísně (ARDS). Sonobe a spolupracovníci (6) zdokumentovali úmrtí 2 z 10 (20 %) pacientů na komplikace související s BPF.
U empyémem komplikovaných BPF je léčba obzvláště velkým problémem. Předchozí zkušenosti se běžně zaměřovaly na uzavření píštěle v prvním kroku s cílem ochránit infikovanou hrudní dutinu před dýchacími cestami a zabránit dalšímu šíření infekce a pneumonii. Ve druhém kroku se zvažovalo vyčištění hrudní dutiny pomocí antibiotik nebo dezinfekčních prostředků s cílem vytvořit aseptickou reziduální hrudní dutinu. Všechny tyto manévry však byly spojeny s určitou mírou selhání (5,7).
V této studii uvádíme naše devítileté zkušenosti s řešením BPF po lobektomii zdokonalenou metodou bez chirurgického řešení píštělí a zkoumáme účinnost a bezpečnost této léčby.
Metody
Pacienti
Prezentovaná studie zahrnovala konsekutivní sérii pacientů, u kterých se po lobektomii nebo bi-lobektomii od září 2006 do června 2015 vyvinula bronchopleurální píštěl (všechny píštěle na pahýlu průdušky) se současným empyémem v jedné léčebné skupině. Zahájení konzervativního postupu v prvním případě, jiného než konvenční chirurgické intervence, bylo přisuzováno následujícím důvodům: (I) reoperace byla předvídatelně obtížná kvůli intenzivním srůstům; (II) rukávová resekce a rekonstrukce bronchu byla jedinou volbou opravy kvůli krátkému pahýlu bronchu; (III) při snaze o zabalení nové anastomózy způsobí volný svalový lalok resekovaný z hrudní stěny dodatečnou invazi; (IV) lokalizovaný empyém by se mohl v důsledku disekce srůstů v případě reoperace rozšířit na celý hrudník; (V) po disekci pleurálních srůstů by se mohl předvídatelně prodloužit únik vzduchu; (VI) po všech těchto náročných manipulacích je možná neúspěšnost opravy píštěle a kontroly empyému; a (VII) pacient měl dobrý celkový stav vyžadující konzervativní léčbu. Později, s příznivým výsledkem tohoto prvního případu, jsme si uvědomili, že taková konzervativní léčba by mohla být alternativní možností. Následně jsme navrhli tuto studii. Všichni zařazení pacienti splňovali všechny tyto podmínky kromě NO. 2, který byl u většiny případů příliš pokročilý. Ve skutečnosti jsme se domnívali, že by tato léčba mohla být u takového pacienta úspěšná, byla by kurativní i v méně pokročilých případech.
Pacientům, kteří splňovali kritéria naší studie, jsme ukázali nejen možnosti léčby zahrnující reoperaci, endoskopický uzávěr a konzervativní léčbu, ale také výhody a nevýhody jednotlivých léčebných postupů. Nakonec si všichni zařazení pacienti zvolili konzervativní léčbu. Etická komise plicní nemocnice v Šanghaji tuto studii schválila a od všech zařazených pacientů byly získány souhlasy.
Diagnostika BPF a empyému
BPF byla diagnostikována na základě klinického obrazu pacientů, nálezů počítačové tomografie (CT) a bronchoskopických projevů. Pooperační nově vzniklé příznaky, včetně, vodnatého, hnisavého nebo krvavého sputa, dušnosti a horečky, byly vysoce varovné. BPF byla klinicky diagnostikována, pokud následné CT snímky ukázaly nový výskyt hladiny vzdušné tekutiny a reziduální dutiny vedle bronchiálního pahýlu. Píštěl mohla být přímo viditelná jako bronchiální dehiscence při bronchoskopii nebo jako zjevné pokračování bronchu nebo plicního parenchymu do pleurálního prostoru při CT vyšetření. Masivní a konzistentní únik plynu po zavedení hrudní sondy poskytl konečné potvrzení BPF. Současně probíhající aspirační pneumonie zbývající plíce vysoce nasvědčovala diseminaci pleurální tekutiny. BPF pak byla rozdělena na časný a pozdní typ podle kritérií navržených Algarem et al (8). Časné BPF byly definovány jako ty, které se vyskytly do 30 dnů po lobektomii. Pozdní BPF se týkají těch, které přesahují tuto časovou hranici. Diagnóza empyému byla založena na vyšetření pleurálního výpotku. Konkrétně k diagnóze přispěly buď masivní bílé krvinky (WBC) ve výpotku (nespecifická infekce), nebo pozitivní výsledky kultivace tekutiny.
Počáteční hodnocení a celkový management
Všichni pacienti před léčbou píštěle podstoupili důkladné hodnocení celkového stavu a komorbidit. Empirická antibiotika, pokrývající především gramnegativní bakterie, byla podávána intravenózně okamžitě a denně. Hodnotil se také rozsah a závažnost koexistující pneumonie spolu s případnou respirační tísní. Při splnění kritérií respirační dysfunkce byla zahájena mechanická podpora dýchání, a to buď neinvazivním BiPAP, nebo ventilací s tracheální intubací. Byly přehodnoceny a rovněž léčeny komorbidity. Reziduální pleurální dutina a empyém byly vyhodnoceny a drenovány, jak je popsáno níže. Sputum a pleurální výpotek byly opakovaně odesílány na cytologické vyšetření a bakteriální kultivaci.
Drenáž hrudníku
Po potvrzení BPF byly okamžitě zavedeny hrudní sondy. U časných BPF, protože adheze jsou obvykle minimální a zbytky plic jsou v různé míře poněkud vyprázdněné, mohly být při rutinní chuti snadno zavedeny 2 22# hrudní rourky: 1 rourka byla zavedena do oblasti hrudního apexu pro odvod vzduchu, zatímco druhá byla umístěna v nejnižší poloze dutiny pro odvod tekutiny. U pozdních BPF s lokalizovaným empyémem po dolních lobektomiích je rutinní intubace obvykle nemožná: reziduální dutina se běžně nachází v paravertebrální oblasti, takže nebylo možné najít optimální intubační průchod z přední nebo boční strany těla. V této situaci poskytuje řešení kanyla typu pig-tail nebo hluboká žilní kanyla (obrázek 1). Pod CT kontrolou pak bylo možné dutinu odvodnit jednou nebo více malými hadičkami, které byly zavedeny přímo ze zad pacienta do dutin. Měkkost kanyly zajišťuje pacientům pohodlí, i když spí na zádech. U pozdních případů po horní lobektomii se dávala přednost měkké 18# nebo 22# kanyle: dutina se obvykle nachází v přední horní části hrudníku a hrot kanyly byl lépe umístěn v blízkosti píštěle na dně dutiny. V případech multilokulárního nebo ztluštělého empyému byl prováděn debridement, technika drenáže přes lůžko žebra. Po adekvátním debridementu empyému by byly zavedeny hrudní sondy k drenáži a výplachu.
Vyplachování infikované dutiny
Indikací k výplachu empyému byly (I) hustý nedostatečně odtékající hnis a (II) nekontrolovaný empyém navzdory dobře umístěné drenážní rource, což bylo ověřeno bakteriální kultivací nebo počtem bílých krvinek výpotku. Účelem výplachu bylo co nejvíce snížit počet bakterií a vyčistit dutinu. Před antibiotiky a dezinfekčními prostředky byl vždy obhajován normální fyziologický roztok s ohledem na jeho účinnost a neočekávanou bronchiální diseminaci. Objem a frekvence irigace závisely na závažnosti pleurální infekce a obvykle se podával 2-3krát denně 500 ml roztoku NS a antibiotik nebo dezinfekčních prostředků. Pro zajištění bezpečnosti muselo být splněno několik základních předpokladů: (I) pneumonie musela být pod kontrolou; (II) pacient musel být schopen expektorace malého množství vytékajícího fyziologického roztoku; (III) pacient byl požádán, aby se při provádění irigace opíral o postižený bok a udržoval píštěl na vrcholu dutiny; a (IV) irigace musela být pomalá a opatrná, aby se zabránilo plicní aspiraci. Tento manévr byl ukončen, když počet WBC v pleurálním exsudátu dosáhl normální hodnoty.
Posturální drenáž
Pacienti byli poučeni, aby prováděli dobrovolnou posturální drenáž, jakmile se jejich celkový stav zlepší a budou schopni účinně expektorovat. Mezi další podmínky patřila úplná drenáž hrudní dutiny a denní drenáž menší než 30 ml. Takto malé množství hrudní drenáže mohlo jistě zajistit bezpečnost posturální drenáže bez možné diseminace hnisu a následné pneumonie. Podle konkrétní lokalizace píštěle a polohy pleurální dutiny byla zaujata různá poloha těla. Běžně byli pacienti požádáni, aby leželi na zdravém boku, přesně na opačné straně, než byla poloha těla při provádění irigace (postižená strana). Podmíněně byla doporučována buď poloha hlavou nahoru, nebo hlavou dolů, a to podle toho, zda dutina následovala po předchozí horní nebo dolní lobektomii. Pacienti měli provádět posturální drenážní polohu 3-6krát denně po dobu nejméně 10 minut pokaždé, dokud nedošlo k expektoraci sputa.
Odstranění hrudní sondy
Hrudní sonda byla odstraněna, když převládla posturální drenáž a drenáže ze sondy neodhalily žádný výpotek. Podrobněji byly indikace k odstranění rourky následující: (I) žádné příznaky a známky empyému ani aspirační pneumonie, jak bylo prokázáno fyzikálním a radiologickým vyšetřením; (II) dutina mohla být zcela vypuštěna pouhou posturální drenáží po provizorním zaklipování hrudního tubusu po dobu 24 hodin a při CT vyšetření nebyl zachován žádný pleurální výpotek; a (III) pacient souhlasil s udržením posturální drenáže po dobu dalších několika měsíců. Plicní adheze obvykle vylučovaly kolaps zbytku plic, a tak drobný únik vzduchu nebyl kontraindikací k extubaci. Pacienti však mohli být stále mírně symptomatičtí, s malými, ale omezenými expektoracemi.
Adjuvantní léčba primárních onemocnění
Pacienti byli předáni k léčbě primárních onemocnění, když byla aspirační pneumonie zvládnuta a dutina byla zcela vypuštěna. Antimykotická léčba byla podávána v případech patologicky prokázané plicní aspergilózy. I v případě, že píštěl zůstala otevřená a drenážní trubice měla hnisavý výtok, mohla být u onkologických pacientů naplánována chemoterapie, pokud bylo hodnocení PS skóre přijatelné a pokud nebyla přítomna pneumonie.
Sledování
Během prvních 3 měsíců po propuštění musel pacient každý měsíc absolvovat CT hrudníku, aby se zjistila úplná drenáž dutiny. Poloha těla a frekvence posturální drenáže byly upravovány, dokud v dutině nezůstávala žádná tekutina. Pacienti byli požádáni, aby pokračovali v posturální drenáži další 3 měsíce po úplném vymizení příznaků, včetně expektorace. Poté bylo naplánováno rutinní sledování formou ambulantní návštěvy každých 6 měsíců. Píštěl byla považována za klinicky vyléčenou, pokud bylo splněno jedno z následujících kritérií: (I) zmenšená pleurální dutina; (II) potvrzení zhojení dehiscence pomocí bronchoskopie; a (III) pacienti byli při návratu do běžného života zcela asymptomatičtí, a to navzdory malé, stabilní a čisté dutině na CT. V době poslední kontroly byly zaznamenány také informace o přežití pacientů.
Statistika
Demografické údaje pacientů a výsledky byly analyzovány pomocí popisné statistiky. Průměrný počet ± směrodatná odchylka a počet byly použity k popisu spojitých údajů, resp. kategorických údajů.
Výsledky
Všeobecné informace
Do této studie bylo zařazeno 13 po sobě jdoucích pacientů, 11 mužů a 2 ženy (tabulka 1). Průměrný věk pacientů byl 57,92 ± 7,75 let (rozmezí 45-72 let). Primárním onemocněním byl adenokarcinom (30,8 %, 4/13), skvamózní karcinom (38,5 %, 5/13), pleomorfní karcinom (7,7 %, 1/13), plicní absces (7,7 %, 1/13), organizující se pneumonie (7,7 %, 1/13) a aspergilóza (7,7 %, 1/13). Dva pacienti (15,4 %, 2/13) měli diabetes mellitus. Mezi další komorbidity patřila chronická obstrukční plicní nemoc (2/13, 15,4 %) a hypertenze (3/13, 23,1 %). Bylo provedeno 5 (38,5 %) pravostranných dolních lobektomií, 1 (7,7 %) pravostranná středo-dolní bi-lobektomie, 3 (23,1 %) pravostranná horní lobektomie, 2 (15,4 %) levé horní lobektomie a 2 (15,4 %) levé dolní lobektomie. U případů karcinomu plic bylo při systémové disekci lymfatických uzlin odebráno 139 uzlin, z nichž 5 bylo pozitivních. Při těchto lobektomiích byly bronchiální pahýly v 8 případech uzavřeny staplerem a v 5 případech byly sešity vstřebatelnými úvazy 4-0. Žádný z bronchiálních pahýlů nebyl ovinut přilehlými stopkatými tkáněmi.
Úplná tabulka
BPF a konkomitantní empyém
BPF se vyskytly mezi 8 a 197 dny (průměr 42,54 ± 48,48 dne) po operaci, včetně 8 časných BPF a 5 pozdních BPF. U deseti pacientů se vyskytly akutní projevy, včetně náhlého vodnatého sputa, dráždivého kašle, dušnosti a hemoptýzy. Nikdo neměl akutní dechovou tíseň a nevyžadoval mechanickou dechovou podporu. Při CT vyšetření byla ve všech případech zjevně patrná nově vzniklá hladina vzdušné tekutiny v reziduální pleurální dutině a souběžná pneumonie, zatímco u 4 pacientů byla nalezena píštěl spojující bronchus nebo plicní parenchym s pleurálním prostorem. Bronchiální píštěl projevující se jako dehiscence bronchiálního pahýlu v důsledku rozštěpení svorky byla navíc potvrzena bronchoskopicky u 5 pacientů o velikosti od 1 × 1 do 5 × 5 mm2 (obrázek 2). Pneumonie byla výrazná v dolním plicním poli, s ipsilaterálním postižením jednoho laloku v 6 případech a rozsáhlejším v 7 případech. U dvou pacientů došlo k prominentnímu kolapsu plic v 8 případech časné píštěle. Při hrudní drenáži byly v pleurálním exsudátu prokázány různé typy bakterií, včetně nespecifické infekce, streptokoků, Candida Albicans a Acinetobacter lwoffii.
Drenáž
Systémové příznaky infekce rychle ustoupily po drenáži hrudní roury. U 2 pacientů bylo nutné před drenáží empyému provést debridement, protože na CT snímcích bylo patrné podezření na rozptýlení solidifikačního materiálu v dutině a při punkci jehlou byl výpotek malý. U 3 případů s částečným plicním kolapsem byly zavedeny 2 hrudní rourky 22#. U jednoho pacienta s obtížnou hrudní intubací byly využity 2 měkké hadičky typu pig-tail. U ostatních pacientů byla podána kombinace hrudního tubusu a pig-tail. U 8 pacientů byl zahájen výplach normálním fyziologickým roztokem v průměrné době 6,0±4,54 dne (rozmezí 2-15 dnů) po zavedení tubusu. U žádného z nich nedošlo k exacerbaci pneumonie. Laváž trvala 2-45 dní (průměrně 19,75±15,39 dne), dokud nebyl v pleurální tekutině zjištěn normální počet WBC. U 3 pacientů (případy 7, 10, 11) s multilokulárním nebo zesíleným empyémem byli propuštěni s hrudní rourkou uvnitř, ostatním pacientům byla rourka před propuštěním odstraněna. Drenáž trubice trvala v tomto souboru od 7 do 114 dnů (průměrně 40,54±30,49 dne).
Pacienti byli edukováni k nácviku posturální drenáže v průměrné době 66,92±21,75 dne (rozmezí 30-90 dnů) po drenáži hrudní trubice. U žádného z pacientů nedošlo k recidivě pneumonie nebo hemoptýze v důsledku tvorby granulomu v dutině.
Zmenšení empyémové dutiny
U všech 5 pacientů s bronchoskopicky viditelnými píštělemi (5/13) došlo k úplnému vymizení pleurální dutiny v průměru za 223,8±186,34 dne (rozmezí, 14-505 dní). U zbývajících 8 pacientů se pleurální dutina zmenšila v průměru za 197,4±149,31 dne (rozmezí 26-437 dní) po léčbě (obr. 3).
Adjuvantní léčba primárního onemocnění
U 10 pacientů s nádorovým onemocněním byly pečlivě zváženy výhody a nevýhody chemoterapie a léčby BPF. Zatímco u jednoho pacienta se vyvinula BPF po ukončení všech 4 cyklů chemoterapie a 2 pacienti byli ve stadiu Ia; pouze 7/10 pacientů bylo ve výrazných konfliktech léčby: U 3 pacientů, u nichž došlo k BPF před zahájením chemoterapie, byly dokončeny 4 cykly bez narušení empyémem; u zbývajících 4 pacientů došlo k BPF v intervalech chemoterapie, u dvou z nich byla chemoterapie odložena z důvodu přítomnosti pneumonie. Pacient s aspergilomem podstoupil 6měsíční protiplísňovou léčbu podle plánu. Dále nebyla v našem souboru u žádného pacienta podávána neoadjuvantní léčba.
Sledování
Během sledování 50,38±27,84 měsíců (rozmezí 2-111 měsíců) zemřel 1 pacient na infarkt myokardu ve 49 měsících po léčbě BPF, 1 pacient zemřel na metastázy karcinomu v 57 měsících a další pacient odmítl další léčbu a byl ztracen ze sledování po drenáži hrudní sondy. Všichni zbývající pacienti žili bez recidivy (tabulka 1).
Diskuse
BPF je málo častá, ale potenciálně život ohrožující komplikace v plicní chirurgii s incidencí od 1,3 % do 34,3 % a mortalitou od 0,7 % do 67 % (1-5,7,9). Byly popsány různé rizikové faktory jako neoadjuvantní terapie a uzávěr bronchiálního pahýlu (1,10-12). V současné studii nebyla v našem souboru u žádného případu podána neoadjuvantní terapie. Studie provedená na našem pracovišti však prokázala, že neoadjuvantní terapie byla nezávisle spojena s BPF po pneumonektomii pro nemalobuněčný karcinom plic (10). Nedávno publikovaná metaanalýza odhalila, že neoadjuvantní radioterapie i chemo-radioterapie významně zvyšují riziko bronchopleurální píštěle, ale neoadjuvantní chemoterapie nikoli (11). Ve studii Asamury a spol. (1) byl navíc výskyt BPF po manuální sutuře (4 %) vyšší než po sutuře staplerem (1 %), ale nebyl zjištěn žádný významný rozdíl. Podobný výsledek navíc zjistil i výzkum Panagopoulose (12).
Bronchiální píštěl vytváří průchod mezi záchytnou pleurální dutinou a dýchacím průduchem pacienta. Často tak dochází k diseminaci tekutiny do zbytkových plic. To je obzvláště nebezpečné, pokud je zbývající plicní funkce narušena. Proto může dojít k těžké hypoxii, zejména když dojde k rozsáhlému zaplavení akutně nebo když je provedena pneumonektomie. Asamura a jeho kolegové (1) uvádějí celkový výskyt BPF u 1,3 % (7/533) a 57,1 % (4/7) pacientů s BPF, kteří zemřeli na pneumonii a sepsi. V sérii případů Porhanova a kolegů (9) zemřeli 4 pacienti na akutní pneumonii, sepsi a ARDS po chirurgickém řešení dehiscence, což vedlo k celkové nemocniční mortalitě 8,16 % (4/49). I když je píštěl malá a aspirace tekutiny je malá, může dojít ke zhoršení refrakterního empyému a následné recidivující pneumonii. Příznaky, včetně horečky, hnisavé expektorace nebo dokonce hemoptýzy, mohou být zjevné a závažné.
Empyémem komplikovaná BPF byla zvláště obtížně řešitelná, přestože je v současné době k dispozici mnoho možností léčby, včetně chirurgických i bronchoskopických manévrů. Podle aktuálně dostupných údajů byl chirurgický uzávěr bronchiálního pahýlu s autologní tkáňovou výztuží účinný u většiny, ale ne u všech pacientů. Uramoto a Hanagiri (5) popsali své 31leté zkušenosti s 19 případy BPF a uvedli, že oprava selhala u 11 pacientů, a proto byla mortalita 57,9 %. Porhanov a kolegové (9) léčili 49 případů BPF transsternálním přístupem, z toho v 15 případech byla provedena resekce bifurkačního pouzdra a ve 34 případech resekce tracheálního klínu. Vyskytlo se však několik závažných komplikací (1 poranění pravé plicní tepny a 7 poruch hojení). Navíc u 6 pacientů (13,3 %) došlo k opožděnému hojení v místě sutury a u 2 z nich bylo nutné dodatečné zavedení stentu. Celková mortalita byla 8,16 % ve studii Porhanova a kolegů (9), v níž 2 pacienti zemřeli na sepsi a respirační selhání v důsledku dehiscence anastomózy. Navíc pokusy o ušetření píštěle bronchoskopickou technikou, zdánlivě slibná metoda, mají také svá omezení. Jednalo se o biolepidlo, olověné broky, polidokanol, dusičnan stříbrný, vstřebatelnou želatinovou houbu, chemické kauterizační prostředky a dokonce i chlopenní zařízení (9,13-15). Lepidlo bylo způsobilé pouze pro malé píštěle a snadno se přelévalo do pleurálního prostoru nebo dalších bronchů. Varoli a kolegové (7) vyzkoušeli endoskopickou vícenásobnou injekci polidokanolu na okraje píštěle u 35 postresekčních BPF a neuspěli v 34,3 % (12/35) případů. Z těchto 12 pacientů 5 zemřelo na srdeční nebo respirační selhání 1-2 týdny po vzniku píštěle, 1 s trvalým hrudním drénem a 6 s torakoplastikou. Podle zkušeností Dutaua (16) byla mortalita stále vysoká, a to 57 %, především v souvislosti s ohromující sepsí, a vyskytly se 3 (3/7) komplikace související se stentem, včetně migrace a zlomeniny. Leonello Fuso a kol (17) dále provedli studii srovnávající konzervativní léčbu a konzervativní plus endoskopickou léčbu, při které se ukázalo, že mezi oběma skupinami není významný rozdíl v průměrné době, která uplynula do vyřešení BPF. Následně jsme se domnívali, že chirurgické i bronchoskopické manévry jsou u pacientů, kteří mohou podstoupit konzervativní léčbu, zbytečné.
I poté, co byla píštěl úspěšně opravena chirurgickou nebo bronchoskopickou technikou, činí empyém komplikovaný píštělí další překážku před vyléčením onemocnění. Ve dvou případech (2/11) v Andreettiho sérii případů (18) byla pro empyém provedena torakotomie. Massera a kolegové (19) dokonce navrhli, že torakostomie otevřeným oknem je možná jedinou možností léčby chronického pleurálního empyému, když dlouhodobá drenáž hrudní roury nezvládla infekci.
Prezentovaná studie poprvé objasnila, že oprava píštěle nemusí být nutně prvním krokem při řešení empyémem komplikované BPF. Klíčovým bodem léčby je alternativně kontrola infekce a zvládnutí empyému. Jakmile je pleurální dutina celkově čistá, tvorba granulomu a jizvy může dutinu minimalizovat a píštěl se může postupně uzavřít. Stejný jev zaznamenala a hlásí i jiná hrudní centra. Naranjo a kolegové (20) popsali, že 7 pacientů po lobektomii s BPF bylo zvládnuto konzervativními metodami, včetně drenáže sondou a nezbytné mechanické ventilace. Chyběly však podrobné údaje o sledování píštělí a jeden pacient zemřel na onemocnění související s BPF. V současnosti popsaná konzervativní metodika má jistě oproti minulým zkušenostem převažující výhody a může sloužit jako alternativa léčby BPF. Podrobněji k těmto převahám patří: (I) vyhnout se reoperaci a odpovídajícím komplikacím a (II) usnadnit přijetí pacientů a snížit náklady. Hospitalizace byla jediným nákladem u pacientů, kteří podstoupili naši konzervativní léčbu. Ačkoli doba trvání léčby trvala zdánlivě dlouho, skutečné důvody hospitalizace spočívaly pouze v kontrole pneumonie a výplachu dutiny spojeném s kratší dobou hospitalizace. Navíc chirurgické řešení jako torakostomie otevřeným oknem bude trvat déle, než dojde k úplnému vyléčení (19). Vzhledem k tomu, že náklady na operaci byly ušetřeny a že u obou byly podobně aplikovány léky včetně antibiotik, je konzervativní metoda levnější než operace.
Mezi všemi postupy lze argumentovat aplikací irigace fyziologickým roztokem. Obecně platí, že při bronchiální píštěli může irigace nebo výplach agregovat aspirační pneumonii, která je nebezpečná. Na základě našich zkušeností by však laváž mohla být bezpečně aplikována, pokud stanovíme přísné protokoly, včetně indikací a manipulací. Tento manévr by mohl účinně minimalizovat počet bakterií, zředit pleurální výpotek pro snadnější drenáž a podpořit rychlejší zúžení dutiny. Pro zajištění bezpečnosti by měla být bronchiální píštěl vždy umístěna v nejvyšším bodě dutiny. Objem a rychlost irigace se ovládá ručně pomocí stříkačky, aby ji bylo možné okamžitě zastavit při kašli a případné aspiraci. V této studii nedošlo v souvislosti s výplachem k žádné aspiraci ani pneumonii. I to vysvětluje bezpečnost následné posturální drenáže. Další pochybnost by se mohla týkat klasifikace BPF, prokázali jsme, že úniky vzduchu u všech zahrnutých případů byly způsobeny jiným bronchiálním pahýlem než parenchymem, důvody jsou následující: (I) drobný únik vzduchu z parenchymu by neměl za následek difuzní pneumonii a (II) nově objevená hladina vzduchu a tekutiny a reziduální dutina byly všechny vedle bronchiálního pahýlu, nikoliv v rozptýlených dutinách. Přestože píštěle byly potvrzeny pouze ve 4 případech pomocí CT vyšetření a u 5 jedinců pomocí bronchoskopie. Ostatní pacienti odmítli bronchoskopické vyšetření a píštěle u nich byly příliš malé na to, aby je bylo možné zjistit při CT. Výše uvedené důvody však přesvědčivě svědčily o tom, že únik vzduchu byl způsoben bronchiálním pahýlem.
Závěry
Na závěr, se zkušenostmi z po sobě jdoucích sérií pacientů, tato studie prokázala, že konzervativní léčba je účinná a bezpečná v případech empyémem komplikované BPF po lobektomii. U indikovaných pacientů nabízí konzervativní způsob léčby, proto ji lze obhajovat před jinými alternativními metodami. Konzervativní charakter současné série případů, ačkoli zahrnuje pouze 13 případů, silně naznačuje reproduktivní charakter této léčby.
Poděkování
Financování: Tato práce byla podpořena projekty Komise pro vědu a technologie města Šanghaj (č. 15695840600), projekty Komise pro vědu a technologie města Šanghaj (13DZ1942805 a 14411962600), Komise pro zdraví a plánování rodiny města Šanghaj (2013ZYJB0003) a Shanghai Hospital Development Center (SHDC12015116).
Poznámka
Konflikt zájmů:
Etické prohlášení: Autoři nejsou ve střetu zájmů: Etická komise plicní nemocnice v Šanghaji schválila tuto studii a od všech zařazených pacientů byly získány souhlasy.
- Asamura H, Kondo H, Tsuchiya R. Management of the bronchial stump in pulmonary resections: a review of 533 consecutive recent bronchial closures. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:106-10.
- Høier-Madsen K, Schulze S, Møller Pedersen V, et al. Management bronchopleurální píštěle po pneumonektomii. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1984;18:263-6.
- Hollaus PH, Lax F, el-Nashef BB, et al. Natural history of bronchopleural fistula after pneumonectomy: a review of 96 cases. Ann Thorac Surg 1997;63:1391-6; diskuse 1396-7.
- Sirbu H, Busch T, Aleksic I, et al. Bronchopleurální píštěl při operaci nemalobuněčného karcinomu plic: incidence, rizikové faktory a management. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001;7:330-6.
- Uramoto H, Hanagiri T. Vývoj bronchopleurální píštěle u pacientů s karcinomem plic po velké operaci: 31 let zkušeností s 19 případy. Anticancer Res 2011;31:619-24.
- Sonobe M, Nakagawa M, Ichinose M, et al. Analysis of risk factors in bronchopleural fistula after pulmonary resection for primary lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:519-23.
- Varoli F, Roviaro G, Grignani F, et al. Endoskopická léčba bronchopleurálních píštělí. Ann Thorac Surg 1998;65:807-9.
- Algar FJ, Alvarez A, Aranda JL, et al. Prediction of early bronchopleural fistula after pneumonectomy: a multivariate analysis. Ann Thorac Surg 2001;72:1662-7.
- Porhanov V, Poliakov I, Kononenko V, et al. Surgical treatment of ‚short stump‘ bronchial fistula. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:2-7.
- Hu XF, Duan L, Jiang GN, et al. A clinical risk model for the evaluation of bronchopleural fistula in non-small cell lung cancer after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2013;96:419-24.
- Li S, Fan J, Liu J, et al. Neoadjuvantní léčba a riziko bronchopleurální píštěle po operaci karcinomu plic: systematická metaanalýza 14 912 pacientů. Jpn J Clin Oncol 2016. .
- Panagopoulos ND, Apostolakis E, Koletsis E, et al. Low incidence of bronchopleural fistula after pneumonectomy for lung cancer. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;9:571-5.
- Abu-Hijleh M, Blundin M. Nouzové použití endobronchiálního jednosměrného ventilu v léčbě těžkého úniku vzduchu a masivního podkožního emfyzému. Lung 2010;188:253-7.
- Fruchter O, Bruckheimer E, Raviv Y, et al. Endobronchiální uzávěr bronchopleurální píštěle pomocí cévní zátky Amplatzer. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:46-9.
- Lois M, Noppen M. Bronchopleurální píštěle: přehled problematiky se zvláštním zaměřením na endoskopickou léčbu. Chest 2005;128:3955-65.
- Dutau H, Breen DP, Gomez C, et al. Integrované místo tracheobronchiálních stentů v multidisciplinární léčbě velkých postpneumonektomických píštělí: naše zkušenosti s použitím nového přizpůsobeného kónického samoexpandibilního metalického stentu. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:185-9.
- Fuso L, Varone F, Nachira D, et al. Incidence a léčba bronchopleurální píštěle po lobektomii a pneumonektomii. Lung 2016;194:299-305.
- Andreetti C, D’Andrilli A, Ibrahim M, et al. Submukózní injekce komplexu stříbra a lidského albuminu pro léčbu bronchopleurální píštěle. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:40-3.
- Massera F, Robustellini M, Della Pona C, et al. Open window thoracostomy for pleural empyema complicating partial lung resection. Ann Thorac Surg 2009;87:869-73.
- Naranjo Gómez JM, Carbajo Carbajo M, et al. Konzervativní léčba bronchopleurální píštěle po lobektomii. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012;15:152-4.
.