DOPISY REDAKCI
DRUG INTERACTIONS AND POSSIBLE SEROTONIN SYNDROME IN A PATIENT WITH FIBROMYALGIA
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y POSIBLE SÍNDROME SEROTONINÉRGICO EN UN PACIENTE CON FIBROMIALGIA
Patricia de Carvalho Mastroianni, PhD.1, Fabiana Rossi Varallo, PhD.2, Manuel Machuca, PhD. v oboru farmacie3
1 odborný asistent na katedře drog a léčiv na Fakultě farmaceutických věd Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brazílie).
2 student na katedře drog a léčiv na Fakultě farmaceutických věd Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brazílie).
3 klinický farmaceut. Oddělení optimalizace farmakoterapie. Sevilla-Španělsko
* Autor a quien se debe dirigir la correspondencia: [email protected].
Recibido:
Přijato: 02.02.2014
Vydavatel časopisu
Depresi spojenou s fibromyalgií lze léčit selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) jako fluoxetin, paroxetin nebo citalopram; nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (duloxetin nebo milnacipran) (1, 2). U pacientů s fibromyalgií prokázalo několik metaanalýz účinnost antidepresiv, zejména tricyklického antidepresiva (TCA) amitriptylinu, která snižují bolest, únavu, depresi a poruchy spánku. Kromě toho jsou dalšími možnostmi léčby tramadol, pregabalin a gabapentin.
Bruxismus je vzácný sekundární účinek související s léky se silnou serotonergní aktivitou. Užívání TCA, SSRI a opioidních analgetik však bylo spojeno se serotonergním syndromem (3, 4). Výskyt serotoninergního syndromu je asi 17 % u pacientů s migrénou, depresí, úzkostí a panickou poruchou (5), nicméně výskyt u pacientů s fibromyalgií není dosud znám. Serotonergní syndrom je charakterizován příznaky agitovanosti, tachykardie, zvýšeného napětí, třesu, horečky, dušnosti, průjmu, duševní zmatenosti a nespavosti (3-5). V této souvislosti uvádíme možný léky indukovaný bruxismus u pacientky s fibromyalgií spojenou s depresí.
U 46leté ženy kavkazské rasy s diagnózou fibromyalgie spojené s depresí bylo provedeno kompletní a integrální farmakoterapeutické hodnocení podle návrhů Stranda et al (2004) (6). Léky užívané pacientkou byly: amitriptylin 25 mg, (0-0-1); tramadol retard 150 mg (1-0-1); paracetamol 650 mg (1-1-1); simvastatin 20 mg, (1-0-0) a esomeprazol 20 mg, (1- 0-0). Po šesti měsících od zahájení léčby hlásila skřípání zubů. Potřeby pacientky související s léky byly komplexně posouzeny a po zjištění problémů byla jejímu lékaři zaslána zpráva s návrhem změn ve farmakoterapii s cílem minimalizovat negativní klinický výsledek (bruxismus), který pacientka pociťovala (tabulka 1).
Byl zaznamenán neuspokojený farmakoterapeutický problém z nutnosti, neboť pacientka si stěžovala na bolest, kterou se snažila řešit zvýšením dávky paracetamolu. Pro pochopení a kvantifikaci jejího vnímání bolesti byl vytvořen analgetický žebříček od nuly do deseti (nula nesnesitelná bolest a deset bez bolesti). Pacientka uváděla vnímání bolesti mezi dvěma až třemi. Byla tedy zjištěna potenciální farmakodynamická a farmakokinetická interakce mezi tramadolem, paracetamolem a amitriptylinem, která může souviset s rozvojem serotonergního syndromu. Proto jsme lékaři navrhli vysazení paracetamolu a nahrazení tramadolu pregabalinem (150 mg/den) (tab. 1).
Pacientův lékař návrh vedení farmakoterapie akceptoval. V následujících dnech po vysazení paracetamolu a nahrazení tramadolu pregabalinem byl negativní výsledek vyřešen. Pokud jde o léčbu bolesti, pacientka klasifikovala symptomy mezi sedmi až osmi, podle analgetického žebříčku.
Data naznačují, že u pacientky došlo k serotonergnímu syndromu, protože po navržené farmakologické intervenci pacientkou uváděné příznaky vymizely. Identifikace serotoninergního syndromu je založena především na vyloučení a silném podezření na základě aktuální farmakoterapie pacienta.
Amitriptylin a tramadol jsou léky se serotoninergním účinkem, které inhibují zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Kromě toho je hlavní metabolická cesta tramadolu vedena přes enzymy CYP 2D6, které mohou být amitriptylinem částečně inhibovány. V důsledku toho může tricyklické antidepresivum inhibovat metabolismus tramadolu, což je interakce, která může být významným faktorem přispívajícím ke vzniku serotoninového syndromu (7). Kromě toho amitriptylin a paracetamol soutěží o jaterní konjugaci s kyselinou glukuronovou a kyselinou sírovou, což zpomaluje jejich eliminaci. Přerušení podávání paracetamolu navíc podporuje ukončení farmakokinetické interakce.
Možná farmakodynamická a farmakokinetická interakce mezi amitriptylinem, tramadolem a paracetamolem může vysvětlit bruxismus jako klinický projev serotoninergního syndromu. Negativní výsledek byl léčen nahrazením tramadolu pregabalinem a vysazením paracetamolu.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. G oldenberg DL. Farmakologická léčba fibromyalgie a dalších chronických muskuloskeletálních bolestí. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; 21: 499-511.
2. M iquel CA , Campayo JG, Fórez MT , et al. Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fribiomialgia. Acta Esp psiquiatr. 2010; 38 (2): 108-120.
3. C hu J, Wang RY , Hill NS . Aktuální poznatky z klinické toxikologie. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166 (1): 9-15.
4. Jackson N, Doherty J, Coulter S. Neropsychiatrické komplikace běžně používaných léků pro paliativní péči. Postgrad Med J. 2008; 84 (989): 121-126.
5. S chuman E. Serotonin toxicity revisited. Headache 2009; 49 (5): 784-785.
6. S trand LM , Cipolle RJ, Morley PC , Frakes MJ. Dopad praxe farmaceutické péče na lékaře a pacienta v ambulantní praxi: pětadvacetileté zkušenosti. Curr Pharm Des, 2004; 10 (31): 3987-4001.
7. N elson EM , Philbrick AM . Vyhnutí se serotoninovému syndromu: povaha interakce mezi tramadolem a selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. Ann Pharmacother 2012; 46: 1712-6.