Léčba předávkování sedativy a hypnotiky
Pro léčbu předávkování viz Toxicita benzodiazepinů / Léčba/Úvahy o přístupu. Přestože je flumazenil jediným antidotem při předávkování benzodiazepiny, měl by být používán s maximální opatrností. Obecně se má za to, že rizika jeho použití převažují nad přínosy. Rozsáhlejší diskusi o rizicích a přínosech naleznete v části Toxicita benzodiazepinů / Léčba/Flumazenil
Všeobecné zásady léčby abstinenčních syndromů u sedativ a hypnotik
Léčba abstinenčních syndromů je shodná pro odvykání od všech sedativ a hypnotik, protože všechny léky této kategorie, včetně barbiturátů, prášků na spaní, benzodiazepinů a alkoholu, vykazují zkříženou závislost. Základním principem je pomalé vysazování návykové látky, aby se předešlo závažným abstinenčním reakcím, jako je delirium tremens a křeče.
Prvním krokem v léčbě je objektivní stanovení přibližné úrovně pacientovy drogové tolerance, protože pacienti často nepřesně odhadují množství drogy, kterou užívali. Ideální je přímé pozorování časných abstinenčních příznaků, kterého lze nejlépe dosáhnout v prostředí pod dohledem. Existuje několik objektivních skórovacích opatření k určení závažnosti abstinenčních příznaků. Nejvíce prozkoumaná je škála CIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment). V nedávné době však byly provedeny studie, které podpořily používání nově vyvinutých zjednodušených škál, jako je například škála úzkostného třesu (Anxiety Sweats Tremor Scale, AST).
Léčba mírného až středně těžkého odnětí sedativ a hypnotik
Použití dlouhodobě působícího barbiturátu snižuje závažnost abstinenčních příznaků a fenobarbital lze zvolit přednostně před jinými sedativy vzhledem k jeho delšímu poločasu. Fenobarbital je léčivý přípravek, který se váže na receptor GABA-A podobně jako benzodiazepiny. Jeho poločas je nejméně dvakrát a v některých případech až šestkrát delší než u dlouhodobě působících benzodiazepinů, jako je klonazepam. Na rozdíl od benzodiazepinů však pro barbituráty neexistuje žádný reverzní prostředek a jeho dlouhý poločas vystavuje pacienty riziku barbiturátové toxicity, zejména u starších pacientů a pacientů s poruchou funkce jater.
Podává se úvodní dávka, obvykle 30-60 mg fenobarbitalu nebo jeho ekvivalentu. Vysazení léku se opakuje v hodinových nebo dvouhodinových intervalech podle potřeby po dobu 2-7 dnů. Pacient by měl být pečlivě sledován, zda nedochází k akutním změnám životních funkcí nebo zhoršení deliria, stejně jako k dalším abstinenčním příznakům.
Po podání podobných 24hodinových dávek po dobu 2 po sobě jdoucích dnů se pacientovi podává 24hodinová stabilizační dávka v rozdělených dávkách každých 3-6 hodin. Tato indexová dávka se poté snižuje a následné denní dávky se snižují o 30-60 mg/den.
Mnoho pacientů, kteří mají mírnou závislost na benzodiazepinech, lze zvládnout pomalým snižováním dávky léku v ambulantním režimu. To je však často neúspěšné, pokud se pacient nedokáže vyrovnat s mírnými abstinenčními účinky. Alternativou je nahradit krátkodobě působící benzodiazepiny (např. alprazolam) ekvivalentní dávkou déle působícího léku (např. klonazepamu), což může zajistit mírnější abstinenční syndrom během zužování.
Následující je běžně používaný rozpis ekvivalence benzodiazepinů. Diazepam 10 mg přibližně odpovídá následujícím léčivým přípravkům a dávkám:
-
Alprazolam – 1 mg
-
Chlordiazepoxid – 50 mg
-
Clonazepam- 0.5 mg
-
Lorazepam – 2 mg
-
Oxazepam – 30 mg
-
Temazepam – 20 mg
Více informací najdete zde: Týdenní snižující se dávku lze vypočítat tak, že se nejprve převede aktuální předpis na ekvivalentní dávku diazepamu. Ačkoli se postupné zužování s použitím benzodiazepinů s dlouhým poločasem rozpadu po delší dobu jeví jako lepší než náhlé ukončení podávání benzodiazepinů, žádná konkrétní metoda zužování se neukázala jako výrazně účinnější než jiná. Pacienti proto mohou mít prospěch ze zužování, které převede jejich současnou denní dávku jednoho (nebo více) benzodiazepinu (benzodiazepinů) na déle působící formu a snižuje tuto dávku o 25 % za 1-2 týdny, ačkoli pro dlouhodobé starší uživatele může být výhodnější postupnější zužování.
Antikonvulziva, která nevykazují zkříženou závislost se sedativy-hypnotiky (např. karbamazepin), byla úspěšně použita při léčbě mírného vysazení sedativ-hypnotik. Hlavními důvody pro použití antikonvulziv u pacientů závislých na návykových látkách jsou jejich absence potenciálu závislosti, důkazy podporující roli zapalovacích mechanismů v abstinenčních syndromech a účinnost u komorbidních psychiatrických poruch. Z dostupných údajů vyplývá, že karbamazepin prokázal bezpečnost, snášenlivost a účinnost při léčbě středně závažných až závažných příznaků odvykání od alkoholu, nicméně ve srovnání s benzodiazepiny neexistují přesvědčivé důkazy o prevenci záchvatů a DT při odvykání od alkoholu, a proto benzodiazepiny zůstávají typickou léčbou volby.
Další studované možnosti s některými údaji podporujícími monoterapii nebo přídatnou léčbu benzodiazepiny zahrnují gabapentin , pregabalin a melatonin .
Léčba těžkého vysazení sedativ a hypnotik
Pokud se u pacienta, který dlouhodobě užíval sedativa a hypnotika, objeví pokročilý abstinenční stav (např. zvýšené životní funkce, delirium, záchvaty atd.), je důležité podat léky rychle a v dávkách dostatečných k potlačení abstinenčních příznaků.
Pokročilý odvykací stav je nejbezpečnější zvládnout v prostředí intenzivní péče, zejména pokud pacient užíval vysoké dávky sedativ-hypnotik, má v anamnéze abstinenční křeče nebo delirium tremens nebo má souběžné zdravotní onemocnění.
Při léčbě perorálními přípravky, kdy nelze stanovit denní dávku sedativ z důvodu neschopnosti pacienta, lze úroveň tolerance určit podáním pentobarbitalu, 200 mg ústy a vyčkáním 1 hodinu. Hledejte známky nystagmu, ataxie, ospalosti, dysartrie, snížení krevního tlaku a snížení pulzu. Pokud jsou přítomny 2 nebo více příznaků, přerušte postup a přejděte na fenobarbital; pokud ne, podávejte pentobarbital (100 mg ústy) každou hodinu, dokud nejsou přítomny 2 nebo více příznaků nebo dokud není podáno celkem 600 mg pentobarbitalu. Převeďte na fenobarbital, 30 mg za každých 100 mg podaného pentobarbitalu. Poté snižujte denní dávku fenobarbitalu o 10 % původní dávky. Tato metoda byla v systematickém přehledu literatury shledána jako rozumná možnost, ačkoli údaje jsou omezené.
Pro léčbu parenterálními přípravky se u většiny pacientů doporučuje fenobarbital vzhledem k jeho dlouhému poločasu, který umožňuje méně časté dávkování, jakmile je stanovena celková denní dávka potřebná ke kontrole abstinenčních příznaků. Fenobarbital podávejte intravenózně, dokud pacient nevykazuje známky mírné intoxikace (nystagmus, ataxie, ospalost, dysartrie, pokles krevního tlaku a snížení pulzu). Jakmile je tato dávka určena, je to denní dávka potřebná k zablokování odvykacích příznaků a může být podávána v následujících dnech v rozdělených dávkách a zužována.
Krátkodobě působící léky jsou indikovány u pacientů s těžkým jaterním selháním a u hemodynamicky nestabilních pacientů, kteří vyžadují velmi rychlou titraci léků ke kontrole odvykacích příznaků. Pokud má být použit krátkodobě působící lék, volte mezi oxazepamem, temazepamem nebo lorazepamem, protože tyto léky nemají aktivní metabolity po konjugaci s játry a jejich poločasy jsou tedy méně závislé na funkci jater.
Intravenózní léčba by měla být podávána, dokud se neobjeví známky intoxikace nebo nedojde ke snížení abstinenčních příznaků. U krátkodobě působících intravenózních léků přizpůsobte frekvenci podávání délce působení léku a snižte celkovou denní dávku o 10 % denně.
Nejnovější studie prokázaly určitý přínos použití ketaminu, antagonisty N-methyl-d-aspartátu, jako účinného doplňkového prostředku při těžkém odvykání. Bylo zjištěno, že snižuje potřebu benzodiazepinů a zároveň je v malých dávkách při zvládání odvykacího stavu relativně dobře tolerován.
Všeobecné zásady pro ukončování léčby
Pacienti, kteří dlouhodobě a soustavně užívají benzodiazepiny, často pociťují zvýšenou úzkost kolem vysazování léků kvůli výše zmíněným abstinenčním příznakům. Je důležité pochopit, proč pacienti tyto léky užívají, a nabídnout řadu alternativních terapií. Nedávný výzkum naznačuje, že pro pacienty užívající benzodiazepiny kvůli úzkosti může být přínosem zařazení pregabalinu a pro ty, kteří je užívají jako léky na spaní, může být přínosem melatonin nebo zolpidem během zkracovacích opatření.
Pregabalin je alfa2-delta ligand, který vykazuje analgetické, anxiolytické a antikonvulzivní vlastnosti. U pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou pregabalin zřejmě vykazuje anxiolytický účinek podobný účinku alprazolamu, lorazepamu nebo venlafaxinu. Pregabalin také vykazuje vlastnosti zlepšující spánek. Neoficiální zprávy naznačují, že gabapentin, další alfa2-delta ligand, může být užitečný také při odvykání benzodiazepinů. V otevřené studii na 15 dlouhodobých uživatelích benzodiazepinů dosáhl pregabalin (225-900 mg/den), užívaný jako přídatná medikace při vysazování benzodiazepinů, významného snížení příznaků úzkosti a všichni pacienti byli schopni léčbu benzodiazepiny úspěšně ukončit.
U pacientů užívajících benzodiazepiny jako léky na spaní nový výzkum naznačuje, že přídatná léčba melatoninem může dlouhodobým uživatelům usnadnit přerušení léčby ve srovnání s placebem. Dávky melatoninu zahrnovaly 5 mg navíc k jejich zužující se dávce benzodiazepinů. Jiná studie navíc ukázala, že zolpidem v dávce 10 mg jednou denně před spaním snížil výskyt abstinenčních příznaků vyvolaných náhlým nebo postupným ukončením dlouhodobé léčby triazolamem u ambulantních pacientů s nespavostí.
U pediatrické populace omezený počet studií a kazuistik naznačuje, že dexmedetomidin, agonista alfa2-receptorů s mechanismem účinku podobným klonidinu, ale s větší specifitou pro alfa2-receptory, otupuje abstinenční příznaky, aniž by způsoboval respirační depresi. Potenciální nežádoucí účinky spojené s použitím dexmedetomidinu u pediatrických pacientů jsou obecně spojeny s použitím bolusových dávek a zahrnují především účinky na centrální nervový systém (např. hypotenze, bradykardie), bez hemodynamických projevů. Při použití bolusových dávek strategie popsané v publikovaných zprávách zahrnují zaváděcí dávku 0,5-1,0 μg/kg podávanou po dobu 5-10 minut, po níž následuje kontinuální infuze v dávce 0,1-1,4 μg/kg/h po dobu 1-16 dnů.
Existují také pokyny pro těhotné ženy. Ty obvykle zdůrazňují spolupráci s porodnicí, informovaný souhlas matky i plodu a doporučují specifické snižování dávky (např. u hospitalizovaných těhotných žen snižovat dávku o 20-33 % celkové denní dávky každých 24 hodin až do bezpečného vysazení léku).