Afakie je dnes méně častá než v minulosti, a to díky současným pokročilým chirurgickým technikám a dostupnosti IOL pro dětské pacienty. Přesto se u mnoha jedinců s afakií vyvíjí nekontrolovaný IOP, který vede k formě glaukomu, jehož léčba může být obtížná z lékařského i chirurgického hlediska
Chirurgická léčba může být neúčinná nebo může vést ke komplikacím. Například laserová trabekuloplastika je často neúspěšná nebo jen dočasně účinná. Afakické oko má navíc často velký stupeň periferní přední synechie, která vylučuje laserovou trabekuloplastiku. V důsledku toho zbývající možnosti léčby nekontrolovaného afakického glaukomu obvykle zahrnují cyklodestruktivní postupy nebo incizivní operaci kombinovanou buď s trabekulektomií, nebo se zařízením pro vodní zkrat.
CYKLODESTRUKTIVNÍ POSTUPY
Chirurgové často provádějí tento typ zákroku u pacientů, kteří nemají dobrou zrakovou ostrost (pod 20/200). Jednou z možností je transsklerální cyklokryopexe, ale tento zákrok je spojen s větším rizikem silné bolesti a zánětu, ztráty zraku, ftózy a enukleace.1 Osobně dávám přednost provádění transsklerální cyklokryopexe pomocí diodového laseru kvůli jeho relativní bezpečnosti a snadnému použití. Počáteční úspěšnost se může pohybovat od 37 % do 74 % a může se dále zlepšit při opakování zákroku během prvního roku po operaci.2,3
Používám metodu „pomalého vypalování“, protože je spojena s menší bolestí a zánětem než starší metoda využívající nastavení vyšší energie při kratší době trvání, která způsobuje „prasknutí“ jako konečnou míru destrukce. Provádím přibližně 24 aplikací za limbusem v rozsahu 360º pomocí G-sondy. Každá aplikace obsahuje přibližně 1 250 mW energie po dobu téměř 4 sekund, což je celkem 5 J na aplikaci (obrázek 1).
Obrázek 1. Autor umístí okraj nožičky G-sondy na limbus.
INCISIONÁLNÍ CHIRURGIE
Výzvy
Mnoho pacientů s nekontrolovaným afakickým glaukomem má makulární zrakovou ostrost (zraková ostrost nad 20/200). Protože cyklodestruktivní zákroky mohou být spojeny se ztrátou zrakové ostrosti o 1 až 2 řádky,4 může být u těchto očí vhodnější metodou léčby incize. Potíže způsobuje anatomie afakického oka. Přední komora je často oslabená v důsledku periferních předních synechií, jejichž tvorbě nebrání absence krystalické čočky nebo IOL. Může dojít k závažným komplikacím, včetně ploché přední komory, masivního choroidálního výtoku nebo krvácení a odchlípení sítnice. Všechny mohou vyústit v chirurgické selhání.
Doporučení
Výzkumníci prokázali, že glaukom se častěji vyskytuje u afakie než u fakie a pseudofakie.5 Podobně je podle mých zkušeností operace glaukomu úspěšnější u pseudofakických očí než u afakických. V době trabekulektomie nebo zákroku vodního zkratu je užitečné umístit IOL pro přední nebo zadní komoru, aby se obnovila anatomická bariéra mezi přední a zadní komorou. Tato technika vede k menším choroidálním výpotkům a významnému snížení hemoragických nebo „líbajících se“ choroidů.
Nejprve provedu dvě spojivkové peritomoze vzdálené od sebe 180º a pomocí půlměsícového nože vytvořím sklerální tunel začínající přibližně 1,5 až 2,0 mm za limbem v každém místě (obrázek 2). Boční strany chlopní naříznu až k limbu superostrým nožem a později tato místa použiji k zajištění sulku fixované IOL. Dále vytvořím spojivkovou peritomii na dalším místě (místo č. 1), kde provedu kompletní přední vitrektomii přes rohovkově-sklerální řez (obrázek 3). Poté, co se ujistím, že je přední vitrektomie kompletní, zvětším řez na přibližně 6 až 7 mm pro následné umístění IOL.
Obrázek 2. Autor před provedením rohovkově-sklerálního řezu vytvoří dva sklerální laloky částečné tloušťky přibližně 1,5 až 2,0 mm za limbem a přibližně 180º od sebe.
Obrázek 3. Na pracovišti č. 1 provádí autor kompletní přední vitrektomii přes rohovkově-sklerální řez.
Poté zavedu jehlu PC-9 (1/4palcová kruhová jehla se závěsným polypropylenovým stehem 9-0; Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) přes ouško každého haptiku bikonvexní IOL zadní komory CZ70BD (Alcon Laboratories, Inc.) (obr. 4). K upevnění každého stehu k haptiku používám techniku „girth hitch „6 , která spočívá v tom, že jehlu PC-9 přivedu zpět přes smyčku závěsného stehu a steh pevně sevřu kolem očka (obrázek 5).
Obrázek 4. Autorka zavádí jehlu PC-9 se závěsným stehem skrz každý očnicový otvor zadněkomorové haptické IOL CZ70BD.
Obrázek 5. Obrázek 5: Autorka zavádí jehlu PC-9 se závěsným stehem skrz každý očnicový otvor zadněkomorové haptické IOL CZ70BD. Autor protahuje jehlu a závěsný steh očkem haptiky (A). Poté zavede jehlu zpět skrz zbývající očko a utáhne steh (B).
Po naplnění přední komory viskoelastikem umístím jehlu ráže 22 1 mm posteriorně od limbu pod každý z dříve vytvořených sklerálních laloků a do sulku přístupem ab externo. Obrázek 6 ukazuje pohled na jehlu přes zornici. Poté zavedu každou jehlu PC-9 do rohovkově-sklerálního řezu (místo č. 1) a navléknu ji na jehlu 22-gauge. Poté vytáhnu jehly 22 a odstraním vůli ze stehů, zatímco zavádím IOL skrz řez (místo č. 1) a do sulku. Po umístění IOL zavážu stehy pod sklerálními laloky a uzavřu spojivkové peritomo. V tomto okamžiku provedu glaukomovou operaci (místo č. 2) ve vzdálenosti 60º až 120º od místa č. 1. Pokud je spojivka pohyblivá, provedu trabekulektomii s přídavkem antifibrotika. V opačném případě umístím zařízení pro vodní zkrat
Obrázek 6. Při přístupu ab externo do sulku autor umístí jehlu ráže 22 1 mm posteriorně od limbu pod dva dříve vytvořené sklerální laloky.
Spolehlivost
V posledních 4 letech jsem provedl kombinovanou trabekulektomii (s přídavkem antifibrotika), přední vitrektomii a umístění sulkem fixované IOL u 15 pacientů. U žádného z nich nedošlo k odchlípení sítnice nebo krvácení do cévnatky a 13 z 15 pacientů dosáhlo IOP nižší než 20 mm Hg bez medikace po dobu nejméně 1 roku.
ZÁVĚR
Současné umístění IOL během incizní operace glaukomu lze bezpečně provést a zdá se, že tato metoda zvyšuje úspěšnost operace této náročné formy glaukomu.
Thomas E. Bournias, MD, je ředitelem Northwestern Ophthalmic Institute a docentem klinické oftalmologie na Northwestern University Medical School. Dr. Bourniase můžete kontaktovat na telefonním čísle (312) 695-8150; [email protected].
1. Benson MT, Nelson ME. Cyklokryoterapie: přehled případů za období 10 let. Br J Ophthalmol. 1990;74:2:103-105.
2. Kirwan JF, Shah P, Khan PT. Diode laser cyclophotocoagulation: role v léčbě refrakterního dětského glaukomu. Ophthalmology. 2002;109:316-323.
3. Schlote T, Derse M, Rassmann K, et al. Účinnost a bezpečnost kontaktní transsklerální diodové laserové cyklofotokoagulace u pokročilého glaukomu. J Glaucoma. 2001;10:294-301.
4. Hampton C, Shields MB, Miller KN, Blasini M. Hodnocení protokolu transsklerální neodym:YAG cyklofotokoagulace u sta pacientů. Ophthalmology. 1990;97:910-917.
5. Asrani S, Freedam S, Hasselblad V, et al. Předchází primární implantace nitrooční čočky „afakickému“ glaukomu u dětí? J AAPOS. 2000;4:1:33-39.
6. Tomikawa S, Hara A. Jednoduchý přístup k sekundární implantaci zadněkomorové nitrooční čočky u pacientů bez úplné podpory zadního pouzdra čočky. Ophthalmic Surg. 1995;26:160-163.
.