Stejně jako v mnoha venkovských oblastech je i v kalifornském okrese Kern nedostatek lékařů. V okrese Kern je také téměř dvakrát vyšší počet těhotenství mladistvých, než je celostátní průměr, a míra nakažení pohlavně přenosnými chorobami je o 46 % vyšší než ve zbytku státu.
Nedostatek je šancí pro absolventa Farmaceutické fakulty UCSF Briana K. Komota, PharmD ’81, aby sloužil komunitě – a aby jeho profese zaplnila tuto mezeru. Komoto vlastní tři lékárny v Delanu v okrese Kern a jeho lékárníci stojí v čele úsilí o přijetí nových pravomocí, které jim dávají nedávné změny kalifornských zákonů.
V roce 2013 kalifornský guvernér Jerry Brown podepsal „zákon o lékárenské praxi“, senátní zákon 493, který uvádí, že „lékárníci jsou poskytovatelé zdravotní péče, kteří mají oprávnění poskytovat zdravotní služby.“
Návrh zákona dával všem kalifornským lékárníkům pravomoc:
- „Poskytovat“ – v jazyce zákona předepisovat – hormonální antikoncepci
- Poskytovat služby odvykání kouření, včetně léků na nikotinovou terapii
- Poskytovat cestovní léky
- Nařizovat testy ke sledování účinnosti a toxicity lékových režimů pacienta
Tyto orgány vyžadují vlastní osvědčení a schválení a lékárníci musí spolupracovat s lékaři primární péče.
Návrh zákona také vytvořil novou licenci pro farmaceuty, tzv. lékárníka s pokročilou praxí (APh), která umožňuje certifikovaným odborníkům zahajovat, upravovat a ukončovat farmakoterapii.
Potřebujeme být uznáváni jako poskytovatelé na státní i národní úrovni.
-Brian Komoto, PharmD ’81
Změny jsou součástí národního hnutí, které dává farmaceutům možnost pracovat na „vrcholu svých licencí“. Kalifornie následovala Oregon a Washington, které již tyto rozšířené role mají.
Další návrh zákona, AB 1535, dal lékárníkům možnost předepisovat naloxon, lék proti předávkování opioidy.
Brian K. Komoto, PharmD ’81
Komoto říká, že zákony jsou součástí trendu: „Lékárníci budou v budoucnu nedílnou součástí zdravotnického týmu. Musíme být uznáváni jako poskytovatelé služeb na státní i národní úrovni.“
V letošním roce zatím Kalifornská státní lékárnická rada udělila licenci 140 APh odborníkům. Komoto zaměstnal dva APh lékárníky a má dva zaměstnanecké lékárníky, kteří nyní procházejí certifikačním procesem.
Pro Komota APh znamená, že jeho lékárníci mohou pomoci komunitě tím, že převezmou více povinností v oblasti zdravotní péče. Jeden z jeho APh lékárníků vede lékárenskou kliniku ve skupině lékařů. To by bylo dříve povoleno na základě dohody o společné činnosti s lékařem, ale nyní může lékárník pracovat s pacienty přímo. Komoto dokonce spolupracuje se školským obvodem na spuštění pilotního programu, který by umožnil jeho lékárníkům chodit do veřejných školních klinik, kde by mohli léčit pohlavně přenosné choroby.
To je dobrá zpráva. Špatnou zprávou je, že lékárníci čelí některým překážkám při zavádění rozšířeného rozsahu své praxe – především při získávání plateb za nové služby, které poskytují.
Rozšiřující se role v péči vyžadují nové modely plateb
SB 493 byl přijat bez jakéhokoli ustanovení o tom, jak by lékárníci za svou práci účtovali pojišťovnám – včetně Medicare nebo Medicaid – a zůstaly pouze platby v hotovosti. Kalifornský zákon AB 1114, který byl schválen v loňském roce, umožnil lékárníkům účtovat Medi-Cal, státní systém Medicaid. Je pravděpodobné, že pojišťovny budou následovat jeho příkladu a také otevřou platby. Tento zákon, který byl přijat jako „naléhavý“, je však stále ve fázi implementace.
V okrese Kern pokrývá plán řízené péče Medi-Cal více než polovinu obyvatel a Komoto na zavedení účtování spolupracoval přímo se správci plánu.
Dva federální návrhy zákonů, HR 592 a Senate 109, by mohly urychlit nápravu plateb tím, že umožní lékárníkům účtovat všechny služby, které jim zákony jejich státu umožňují provádět. Navrhované zákony jsou zaměřeny především na okresy s nedostatečnou péčí, ale jejich volná definice „venkova“ by znamenala, že jen v Kalifornii by se zákon vztahoval na 51 z 58 okresů.
Rozšíření role lékárníků se vzhledem k jejich dostupnosti jeví jako zřejmý způsob, jak zmírnit nedostatek lékařů a pomoci komunitám s nedostatečnou péčí. Přitom schopnosti lékárníků jsou často nedostatečně využívány, a to i přesto, že celý systém zdravotní péče je stále více přetížen. Mnoho absolventů farmacie na UCSF však již řadu prací uvedených v návrhu zákona vykonává, a to na základě dohod o spolupráci s lékaři.
„Lékárníci jsou často označováni za jedny z nejdostupnějších zdravotnických pracovníků,“ říká Lisa Kroonová, PharmD, vedoucí katedry klinické farmacie na UCSF School of Pharmacy. „Pacienti s chronickými onemocněními mohou měsíce až roky nenavštěvovat svého lékaře, ale svého lékárníka mohou vidět při každém vyplnění receptu,“ poznamenává. Kroonová pracovala ve výboru pro zavedení zákona SB 493.
Kromě možnosti „poskytovat“ určité léky (formulace zákona SB 493 pro předepisování) návrh zákona umožňuje lékárníkům objednávat testy. Podle Kroona to může znamenat objednání testu A1C u pacientů s cukrovkou, aby se posoudila jejich dlouhodobá kontrola hladiny glukózy v krvi a zajistilo se, že jejich léky na cukrovku jsou stále ve správné dávce, nebo kontrolu hladiny elektrolytů u pacientů s určitými léky na krevní tlak.
Farmaceuti jsou připraveni, změny budou následovat
Podle Marilyn Stebbinsové, PharmD, členky fakulty UCSF School of Pharmacy a zástupkyně vedoucího oddělení klinických inovací na katedře klinické farmacie této školy, jsou lékárníci připraveni sloužit a zákon je připraven jim to umožnit, problémem je i nadále vyúčtování. Národní zákony mají podporu obou stran a mohou být schváleny každým dnem, ale Stebbinsová varuje, že budou muset následovat další strukturální změny. „Lékárny se budou muset přeorientovat na poskytování služeb,“ říká.“
To vše se může zdát jako dlouhá a klikatá cesta k tomu, co je solidní a rozumnou změnou, ale Stebbins říká, že vzhledem ke složitosti zdravotního systému a platebních modelů se to dá očekávat. Ukazuje se, že pokud jde o zdravotnickou legislativu, je cesta od návrhu zákona k zákonu pouze prvním krokem. „Získáte pravomoc, ale nedostanete s ní peníze,“ říká. Nyní získáte peníze, ale musíte vybudovat systémy úhrad. Takže je to dlouhý proces.“
Rozšiřující se role lékárníků jako poskytovatelů zdravotní péče se blíží, i když trvá, než ji byrokracie dožene. „Lékárníci musí dostat zaplaceno za péči, kterou poskytují, a musí být schopni vystavovat účty,“ říká Stebbins. „Pokud se vyřeší peněžní část, lékárny budou muset najít způsob, jak tyto nové klinické služby poskytovat. Už nebudou žádné výmluvy.“
Marilyn Stebbinsová, PharmD, je členkou farmaceutické fakulty UCSF School of Pharmacy a zástupkyní vedoucího oddělení klinických inovací na katedře klinické farmacie této školy.
Nový standard praxe a péče
Prozatím PharmD program UCSF vytváří předpoklad, že studenti podniknou další kroky k získání osvědčení pro nové orgány a k získání licence farmaceuta s pokročilou praxí.
Pro získání licence APh v Kalifornii musí mít uchazeči dva ze tří požadavků: postgraduální rezidenční pobyt, jeden rok praxe v rámci dohody o spolupráci a/nebo certifikaci založenou na praxi v příslušné oblasti praxe.
Podle Kroona v loňském roce 67 procent absolventů doktorského studia farmacie UCSF pokračuje v absolvování rezidenčního pobytu a mnozí z nich pokračují v práci v rámci dohody o spolupráci. „Naše studenty již připravujeme – nyní zákon lépe odráží, že tuto práci mohou vykonávat,“ říká.“
Jak Kroonová uvedla pro Pharmacy Today: „Byly doby, kdy očkování proti chřipce v lékárně bylo novinkou. Nyní je to standardní péče.“
Komoto vidí změny jako předzvěst nových perspektiv profese. „Stejně jako existuje obava z počtu farmaceutických škol, existuje také větší budoucnost pro lékárníky,“ říká. „Profese se skutečně mění. Před několika desetiletími jsme mluvili o klinické farmacii. Nyní mluvíme o tom, jak přímo sloužit pacientům.“