Laparoskopická léčba kýly céka a vzestupného tračníku přes foramen of Winslow

Abstrakt

Kýla gastrointestinálních struktur přes foramen of Winslow je vzácná, pacienti mají nespecifické příznaky. Popisujeme případ 47leté ženy, která se prezentovala generalizovanou, intermitentní, kolikovitou bolestí břicha trvající 4 dny. Počítačová tomografie břicha odhalila nález odpovídající herniaci ileocékální junkce skrz foramen of Winslow. Byla provedena laparoskopicky asistovaná redukce vnitřní kýly s ileocekální resekcí a ileokolická anastomóza side-to-side. Cékum a terminální ileum byly resekovány kvůli známkám ischemie. Pooperační průběh byl bezproblémový a pacientka byla propuštěna druhý pooperační den. Během sledování nevykazovala žádné známky ani příznaky svědčící o komplikacích nebo recidivě.

ÚVOD

Foramen of Winslow hernie jsou vzácné, tvoří pouze 8 % vnitřních hernií . Může být postižen kterýkoli z vnitřních orgánů (tenké střevo, cékum, příčný tračník, žlučník) a většina pacientů se projevuje bolestí v epigastriu . Mezi predisponující faktory patří anatomické anomálie, včetně velkého Winslowova otvoru, nadbytečného mezenteria nebo mezokolon a částečného přilnutí střeva k zadní břišní stěně . Uvádí se, že další faktory, jako je těhotenství a přejídání, které mohou zvýšit nitrobřišní tlak, predisponují pacienty ke vzniku Winslowovy kýly .

Tento stav je často nedostatečně rozpoznán, což vede k opožděné diagnostice a léčbě, přičemž úmrtnost dosahuje až 49 % . S rozšířeným používáním moderních zobrazovacích technik, jako je počítačová tomografie (CT), se však úmrtnost výrazně snížila na 5 % . Lékaři se bohužel stále potýkají s léčbou pacientů s foramen of Winslow hernií. Většina sérií případů upřednostňuje laparotomii , a pouze několik zpráv dává přednost laparoskopii . V případech, kdy je herniované střevo stále životaschopné, zahrnuje léčba zmenšení kýly a prevenci recidivy. Existuje však málo zpráv popisujících problémy při použití laparoskopických technik u pacientů s komplikovanými případy, jako je například inkarcerace střeva přes Winslowovo ústí.

Prezentujeme případ pacientky s generalizovanou bolestí břicha, u níž CT vyšetření břicha odhalilo nález odpovídající vnitřní herniaci přes foramen of Winslow.

PREZENTACE PŘÍPADU

Na oddělení urgentního příjmu se dostavila 47letá žena s generalizovanou bolestí břicha trvající čtyři dny. Bolest byla intermitentní a kolikovitého charakteru s mírnou odezvou na analgezii. Byla spojena se zvracením a distenzí břicha s absolutní zácpou. Pacient popíral, že by podobný záchvat zažil již dříve. Její lékařská a chirurgická anamnéza byla bez pozoruhodností a uváděla pouze nepravidelný menstruační cyklus. Rovněž neuvedla žádný úraz v anamnéze.

Při fyzikálním vyšetření bylo zjištěno, že pacientka má stabilní vitální funkce: teplota 36,7 °C, srdeční frekvence 88 tepů za minutu a saturace kyslíkem 100 % pokojového vzduchu. Vyšetření břicha odhalilo mírnou distenzi břicha s generalizovanou citlivostí, ale bez strážlivosti nebo ztuhlosti; břicho bylo na perkusi tympanické a digitální rektální vyšetření bylo bez pozoruhodností. Byla stanovena předběžná diagnóza střevní obstrukce.

Laboratorní vyšetření, včetně kompletního krevního obrazu, močoviny a analýzy a koagulačního profilu, byla v normě. Rentgenový snímek břicha ukázal dilatované tlusté střevo s malým množstvím vzdušné tekutiny, bez plynu v konečníku a bez vzduchu pod bránicí (obr. 1). CT vyšetření břicha s perorálním a intravenózním kontrastem ukázalo, že slepé střevo bylo překlopeno superiorně a umístěno před příčným tračníkem a herniovalo do Winslowova otvoru (otvor mezi dolní dutou žílou a portální žílou). Cékum zabíralo menší vak a bylo distendováno plynem a způsobovalo masivní efekt na žaludek a jaterní kořen s přidruženou dilatací intrahepatálních žlučovodů. To bylo spojeno s proximální dilatací tenkého střeva a kolabovanými kličkami tlustého střeva distálně (obr. 2). Tyto nálezy odpovídaly obstrukční vnitřní kýle do menšího vaku skrze Winslowův otvor.

Byla vyžádána chirurgická konzultace a nabídnuta laparoskopicky asistovaná redukce vnitřní kýly s ileocekální resekcí a anastomózou side-to-side. Cékum a terminální ileum spolu s apendixem byly herniovány přes Winslowův otvor, jak bylo prokázáno při laparoskopii (video 1). Cékum i terminální ileum byly výrazně distendované a pravděpodobně méně vaskularizované (obr. 3). Následně bylo cékum a terminální ileum resekováno (Obr. 4).

Pooperační průběh pacienta byl bezproblémový. Byla zahájena čirá tekutá strava a poté přešla na pevnou stravu do 2. dne. Pacientka byla propuštěna a během poslední kontroly nevykazovala žádné známky ani příznaky svědčící pro komplikace nebo recidivu.

DISKUSE

V nedávných zprávách byla redukce kýly vzácně spojena s cékopexí u pacientů s ileocekálním postižením . Podle některých autorů , je u pacientů s ischemií střeva preferovanou možností pravostranná kolektomie. Jiní autoři uvádějí provádění jehlové dekomprese střeva za účelem redukce inkarcerované kýly, ale tento výkon byl prováděn pouze při laparotomii a/nebo s následnou resekcí pravého tračníku . V roce 2011 byla laparoskopie úspěšně použita u pacienta s Winslowovou kýlou . Poté několik výzkumníků informovalo o bezpečnosti a proveditelnosti laparoskopického přístupu, a to i v případech, které vyžadovaly resekci střeva . Nejlepším přístupem je tedy nabídnout laparoskopickou operaci v případech, kdy je předoperačně vysloveno podezření na diagnózu . V tomto případě jsme zvolili laparoskopický přístup a zmenšili vnitřní kýlu s následnou ileocekální resekcí a boční anastomózou.

Pacient v naší zprávě se prezentoval nespecifickými břišními symptomy, jak tomu obvykle bývá u pacientů s foramen of Winslow hernií. Diferenciální diagnóza je vzhledem k nespecifické povaze příznaků široká a měla by zahrnovat případy akutního břicha; u žen je třeba zvážit i gynekologická onemocnění. Nicméně stále častější používání zobrazovacích technik usnadnilo předoperační diagnostiku, přičemž jako preferovaná zobrazovací metoda se doporučuje CT břicha . V případě naší pacientky nálezy na CT břicha, včetně přítomnosti distendovaného céka v menším vaku s přidruženou dilatací intrahepatálních žlučovodů, stejně jako dilatace proximálního tenkého střeva a zhroucené kličky tlustého střeva distálně, naznačily diagnózu. Tyto nálezy nám umožnily identifikovat stav a zajistit včasnou chirurgickou léčbu.

V předchozích zprávách o herniaci přes Winslowův otvor bylo nejčastěji postiženo tenké střevo (63 %), následované cékem a vzestupným tračníkem (30 %); pouze v 7 % případů se herniace týkala příčného tračníku . Byly zaznamenány případy herniace žlučníku nebo divertiklu tenkého střeva . Výsledek je v těchto případech po operaci obecně příznivý, přičemž jedna zpráva popisuje v přehledu případů publikovaných před rokem 2011 0% úmrtnost. U naší pacientky byl pooperační průběh bezproblémový; byla brzy propuštěna a během kontrolních návštěv se u ní nevyskytly žádné komplikace ani recidiva. Foramen jsme u naší pacientky neuzavřeli vzhledem k vysokému riziku iatrogenního poranění v této oblasti (jaterní cévy) a skutečnosti, že foramen může být obliterován pooperačními adhezemi, takže jeho chirurgické uzavření není nutné. Navíc nebylo dosaženo konsenzu ohledně prevence budoucí herniace uzavřením foramen, provedením cékopexe nebo resekcí střeva. V praxi také nebyly popsány recidivy u pacientů, kteří podstoupili laparoskopickou operaci hernie foramen of Winslow.

Všeobecně je hernie foramen of Winslow vzácná a pacienti obvykle trpí nespecifickými gastrointestinálními příznaky, jako jsou bolesti břicha. Zobrazovací metody mohou lékařům pomoci stanovit včasnou diagnózu a zajistit včasný chirurgický zákrok. Laparoskopie může být ideální v případech diagnostikovaných před operací.

Vyjádření o střetu zájmů

Není deklarován.

.