Hypertension 2008
Nedávné studie ukázaly úzký vztah mezi mikrovaskulárním poškozením mozku a ledvin a pulzním tlakem nebo tuhostí tepen. Při prolomení začarovaného kruhu mezi poškozením malých a velkých tepen nejsou všechny látky stejně dobré, jak říká Prof. Stéphan Laurent, MD (oddělení farmakologie a Inserm U872, Evropská nemocnice Georges Pompidou, Paříž, Francie), prezident ESH v prezidentské přednášce ESH.
Rychlost pulzové vlny a centrální tlak
Arteriální tuhost a odrazy vln jsou nyní dobře přijímány jako nejdůležitější determinanty zvyšování systolického a pulzového tlaku ve stárnoucí společnosti. Neinvazivní měření aortální tuhosti prostřednictvím karotidfemorální rychlosti pulzové vlny (PWV) bylo doporučeno ve Směrnicích ESH/ESC pro léčbu hypertenze z roku 2007, aby bylo možné zhodnotit rozsah arteriálního poškození a přizpůsobit intenzitu antihypertenzní léčby.
Měření PWV je obecně přijímáno jako nejjednodušší, neinvazivní, robustní a reprodukovatelná metoda, pomocí které lze stanovit arteriální tuhost. Karoticko-femorální PWV je přímým měřením a odpovídá široce přijímanému propagačnímu modelu arteriálního systému. PWV se obvykle měří metodou rychlosti „od nohy k noze“ z různých křivek. „Noha“ vlny je definována na konci diastoly, kdy začíná strmý vzestup vlnoplochy. Tranzitní čas je doba, za kterou „noha“ vlny urazí známou vzdálenost. Obvykle se získávají transkutánně na pravé společné krkavici a pravé stehenní tepně (tj. „karotidfemorální“ PWV) a měří se časové zpoždění (Δt neboli tranzitní čas) mezi „nohama“ obou vln. PWV se vypočítá jako PWV = D (metry)/Δt (sekundy).
Měří se podél aorty a aorto-iliakální dráhy a je klinicky nejvýznamnější, protože aorta a její první větve jsou tím, co „vidí“ levá komora, a jsou tedy zodpovědné za většinu patofyziologických účinků arteriální tuhosti. Ve většině epidemiologických studií prokazujících prediktivní hodnotu tuhosti aorty pro KV příhody byla použita karoticko-femorální PWV.
Index augmentace
Vlna arteriálního tlaku je složená z dopředné tlakové vlny vytvořené kontrakcí komor a odražené vlny. Vlny se odrážejí od periferie, především v místech větvení nebo v místech impedančního nesouladu. V elastických cévách mladých osob, protože PWV je nízká, má odražená vlna tendenci dorazit zpět ke kořeni aorty během diastoly. V případě tuhých tepen u starších osob se PWV zvyšuje a odražená vlna dorazí zpět do centrálních tepen dříve, přidá se k dopředné vlně a zvýší systolický a pulzní tlak. Tento jev lze kvantifikovat pomocí augmentačního indexu (AIx) – definovaného jako rozdíl mezi druhým a prvním systolickým vrcholem (P2-P1) vyjádřený v procentech pulzního tlaku.
Centrální augmentační index a centrální pulzní tlak prokázaly nezávislé prediktivní hodnoty pro mortalitu ze všech příčin u pacientů s konečným stadiem onemocnění ledvin a KV příhody u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci a u hypertoniků ve studii CAFÉ.
Škodlivý vliv lokálního pulzního tlaku (PP) byl dobře prokázán na velké tepny a v menší míře na malé tepny. Zvýšený PP může stimulovat hypertrofii, remodelaci nebo řídnutí v mikrocirkulaci, což vede ke zvýšení odporu vůči střednímu průtoku. Nedávné studie prokázaly úzký vztah mezi mikrovaskulárním poškozením mozku a ledvin a buď pulzním tlakem, nebo arteriální tuhostí. Byly totiž prokázány významné a nezávislé vztahy mezi tuhostí karotid a rychlostí glomerulární filtrace (GFR) u pacientů s mírným až středně závažným chronickým onemocněním ledvin, mezi brachiálním pulzním tlakem a GFR u starších pacientů s nikdy neléčenou izolovanou systolickou hypertenzí a mezi arteriální tuhostí a kognitivními poruchami u starších osob navštěvujících geriatrickou ambulanci.
Začarovaný kruh, který je třeba prolomit
Začarovaný kruh mezi poškozením malých a velkých tepen lze ilustrovat následujícím příkladem:
- zvýšený poměr stěny k lumen a řídnutí malých tepen jsou hlavními faktory pro zvýšení středního tlaku;
- vyšší střední tlak zase zvyšuje tuhost velkých tepen, a to prostřednictvím zatížení tuhých složek arteriální stěny při vysokých hodnotách tlaku;
- zvýšená tuhost velkých tepen je hlavní determinantou zvýšeného PP, který zase poškozuje malé tepny, jak je vidět výše, a podporuje rozvoj hypertrofie levé komory, zesílení intimy-medie karotid a rupturu plaku.
Bylo prokázáno, že tyto různé typy poškození cílových orgánů souvisejí s KV příhodami. Antihypertenzní léčba by měla tento začarovaný kruh přerušit, aby se zvýšila možnost zvrátit poškození cílových orgánů a snížit riziko KV příhod. Ne všechny třídy farmak jsou si v tomto ohledu rovny. Bylo opakovaně prokázáno, že inhibitory ACE, antagonisté receptorů angiotenzinu II, diuretika a blokátory kalciových kanálů snižují arteriální tuhost, centrální TK a augmentační index a poškození malých tepen. Naproti tomu nevasodilatační beta-blokátory mají opačné účinky, tj. zvyšují centrální TK a augmentační index a nesnižují poškození malých tepen.
Tyto farmakodynamické údaje lze paralelně porovnat s velkými výsledkovými klinickými studiemi. Ve studiích LIFE a LIFE se léčba založená na losartanu, resp. amlodipinu, ukázala jako účinnější pro snížení KV příhod než léčba založená na atenololu. Souhrnně tyto údaje rovněž naznačují, že léčba založená na záznamech brachiální tepny může nadhodnocovat účinek betablokátorů na centrální aortální systolický tlak a podhodnocovat účinnost inhibitorů ACE, antagonistů receptorů angiotenzinu II, diuretik a blokátorů kalciových kanálů.
.