Management ampulárních adenomů

Q: Jaká je nejlepší léčba duodenálního nebo ampulárního adenomu a jaké je současné doporučení pro sledování po léčbě?

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM

Dostávat e-mail, když jsou zveřejněny nové články na

Uveďte prosím svou e-mailovou adresu, abyste dostávali e-mail, když jsou zveřejněny nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM ALERTŮM

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

A: Ampulární tumory se v minulosti prezentovaly pozdě, se žloutenkou, krvácením, recidivující pankreatitidou nebo duodenální obstrukcí a byly léčeny radikální pankreatoduodenektomií a méně často transduodenální resekcí a duální sfinkteroplastikou. Endoskopie v tomto prostředí byla diagnosticky omezena na odběr tkáně a terapeuticky na zavedení biliárního stentu nebo sfinkterotomii u pacientů s vysokým chirurgickým rizikem a obstrukční žloutenkou. V současné době je většina adenomů nalezena náhodně při screeningu refluxu nebo dyspepsie nebo při sledování adenomů C smyčky u pacientů s Gardnerovým syndromem.

Dřívější diagnostika umožňuje potenciální endoskopickou na rozdíl od chirurgické resekce, ale endoskopická papilotomie ani lokální ablace tumoru by neměly být zvažovány izolovaně. V případě náhodného nálezu by měly být provedeny četné biopsie k vyloučení malignity nebo nádoru s neobvyklou histologií, jako je karcinoid (obr. 1). Symptomatičtí pacienti zase vždy vyžadují vyšetření břicha počítačovou tomografií (CT) a měření nádorových markerů, mezi které patří CEA a CA 19-9. Za předpokladu, že CT a biopsie neprokáží malignitu, existuje řada pokusů o definování endoskopické neresekability. Ty zahrnují extrémně velké (4 až 5 cm) léze, ulcerovanou papilu, léze, které se rozšiřují laterálně a zahrnují více než 30 až 50 % lumen duodena, a tvrdou lézi, která se při submukózní injekci nezvedá. Stejně tak polypy, které zasahují významnou délkou (0,5 až 1,0 cm) do žlučovodu nebo slinivky břišní, jak bylo prokázáno endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografií (ERCP) nebo magnetickou rezonanční cholangiopankreatografií (MRCP), jsou mnohými považovány za endoskopicky neresekovatelné (obrázek 2). Role, kterou hraje endoskopický ultrazvuk (EUS) nebo intraduktální ultrazvuk (IDUS) u pacientů s ampulárními adenomy, je kontroverzní. Někteří endoskopisté se domnívají, že EUS by mělo být prováděno u všech pacientů s ampulárními adenomy, aby se vyloučilo riziko resekce u pacientů s invazivní malignitou. Já používám EUS selektivně a vyhrazuji ji pro pacienty, u nichž protokolární CT pankreatu neprokáže malignitu, ale u nichž zůstává nejistá lokální infiltrace nebo otázka endoskopické resekability.

Technika

Technicky by se s výjimkou asymptomatických a nezvětšujících se mikroadenomů Vaterovy papily (které jsou u pacientů s Gardnerovou chorobou prakticky všudypřítomné) měly ampulární adenomy léčit. Jak již bylo uvedeno, v minulosti se léčba obvykle prováděla chirurgicky, a to buď transduodenální papillektomií se současnou sfinkteroplastikou, nebo Whippleovým zákrokem.

Endoskopická léčba ampulárních adenomů se zpočátku omezovala na přímou tepelnou ablaci, nejčastěji pomocí Nd-YAG laseru, ale nyní se častěji provádí pomocí argonové plazmové koagulace (APC). Oba způsoby léčby byly spojeny s edematózní obstrukcí pankreatobiliárního vývodu s následnou žloutenkou, cholangitidou nebo obstrukční pankreatitidou. V důsledku toho se tyto modality v současné době používají především k léčbě reziduální adenomatózní tkáně na okraji místa papilotomie. Snare papillektomii lze zase provádět po částech u lézí menších než 2 až 3 cm, ale obvykle lze provést jedinou resekci pomocí smíšeného proudu. U všech pacientů před resekcí provádím ERCP, abych se ujistil, že nádor neprorůstá do pankreatobiliárního (PB) stromu (viz obrázek 2), a také abych vymezil orientační body pro usnadnění postpapilektomické drenáže PB.

Obrázky: Kozarek RA

Někteří endoskopisté využívají injekci submukózní papily k pufrování stěny duodena před resekcí a také k definování „nezvedajícího se znamení“ v případě infiltrujícího nádoru. Já tak nečiním. Takové injekce často rozmazávají roviny tkáně a vyžadují podstatně více elektrického proudu k usnadnění transekce papily.

Po základní ERCP a papilotomii provádím biliární sfinkterotomii s použitím smíšeného nebo pulzního proudu a pankreatickou sfinkterotomii čistým řezaným proudem (obr. 3), přičemž do obou vývodů umísťuji stenty na ochranu před edematózní obstrukcí ústí vývodů (obr. 4). Někdy je nutné ošetření okrajů nebo malých krvácejících oblastí pomocí APC. Údaje z multicentrické retrospektivní série Catalana et al zaznamenaly 17% výskyt pankreatitidy u pacientů, u nichž nebyl zaveden žádný stent, oproti 3,3 % pacientů, kteří podstoupili profylaktické stentování pankreatických vývodů. Navíc následná stenóza PD sfinkterotomie klesla z 18,4 % pacientů na 1,1 % u pacientů, u kterých byl profylakticky stentován. Ačkoli časné a pozdní biliární komplikace byly u pacientů, kteří podstoupili nebo nepodstoupili stentování žlučových cest, srovnatelné, časné záchvaty cholangitidy a cholestázy změnily mé postupy ve prospěch umístění protézy u většiny pacientů.

Výsledky

V současné době existuje řada sérií, které naznačují, že termická ablace papily je spojena s vyšším profilem vedlejších účinků, méně účinnou eradikací adenomu ampuly a potřebou podstatně více intervencí ve srovnání s papilotomií. Navíc se zdá, že ve srovnání s papillektomií existuje 3 až 4násobně vyšší riziko konečného rozvoje malignity. Termální ablace jako taková by měla hrát „trochu“ roli v léčbě ampulárních adenomů, obvykle za účelem „retušování“ okrajů resekčního místa nebo k ošetření adenomatózní tkáně (mikroadenomů) v místě papillektomie, které se často vyskytují u Gardnerova syndromu.

Han a Kim publikovali nádherný přehled papillektomie. Jejich přehled zahrnoval 800 případů publikovaných jako kazuistiky, abstrakta a klinické série. Přibližně čtvrtina pacientů měla Gardnerův syndrom a tři čtvrtiny měly sporadické adenomy. Pacienti se prezentovali žloutenkou, cholangitidou, pankreatitidou, úbytkem hmotnosti nebo chronickou cholangitidou; nebo častěji byli nalezeni při screeningové endoskopii. Léze větší než 3 cm a pacienti s Gardnerovými adenomy měli menší pravděpodobnost dlouhodobě úspěšné léčby, ačkoli 80 % z celkového počtu pacientů bylo dlouhodobě vyléčeno. Až u 10 % pacientů v některých sériích byla zjištěna základní malignita, která vyžadovala definitivní operaci. Procedurální komplikace se blížily 10 %, nejčastěji krvácení nebo pankreatitida, a míra perforace se pohybovala mezi 0 a 3 %. V této složené sérii pacientů byla zaznamenána jediná procedurální mortalita.

Sledování

Pacienti s ampulárními adenomy resekovanými endoskopicky potřebují nejen stažení stentu a kontrolu místa papilotomie a biopsii po 4 až 6 týdnech, ale také dlouhodobé sledování. Sledování zahrnuje základní kolonoskopii, aby se zajistilo, že se v tlustém střevě nevyskytují souběžné adenomy, a také zhodnocení místa ampullektomie pomocí bočního pohledu. V závislosti na pacientovi a za předpokladu úplného vymizení ampuliárního adenomu by se screening měl provádět nejméně jednou ročně po dobu prvních 3 let a častěji u pacientů se základními genetickými poruchami.

PAGE BREAK

V přehledu autorů Hana a Kima byla zaznamenána 15% míra recidivy. Tato míra je přinejlepším odhad, protože „recidivy“ mezi 1 a 3 měsíci po resekci mnohem pravděpodobněji souvisejí s neúplnou resekcí než se skutečnou recidivou. Nicméně reziduální nebo recidivující onemocnění lze obvykle snadno zvládnout endoskopicky a míra recidivy je pravděpodobně srovnatelná s 12,5% mírou recidivy uváděnou u pacientů, kteří podstoupili otevřenou chirurgickou transduodenální papilotomii pro adenomy ampuly.

Přestože je zřejmé, že endoskopická papilotomie nahradila chirurgický zákrok u většiny pacientů s poddajnými lézemi, je také jasné, že existují léze, které je lépe zvládnout chirurgicky. Patří mezi ně ulcerované nebo infiltrované léze, pacienti, u nichž se v resekátu zjistí základní malignita, Gardnerovi pacienti, u nichž může být papila pouze jedním ze stovek velkých a zvětšujících se adenomů C smyčky, léze zasahující do značné vzdálenosti do PB stromu a pacienti, u nichž adenom zahrnuje značnou obvodovou složku stěny C smyčky. Obrázky 1 až 4 zobrazují papilotomii u vysoce rizikového pacienta, který měl v resekátu významnou dysplazii, ale žádnou definitivní malignitu.

Vyňato z:

Leung J, Lo SK, eds. Curbside Consultation in Endoscopy: 49 Clinical Questions, Second Edition (str. 183-187) © 2014 SLACK Incorporated.

• Catalano MF, et al. Gastrointest Endosc. 2004;59:225-232.
• Han J, Kim MH. Gastrointest Endosc. 2006;63:292-301.
• Heinzow HS, et al. Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:509-515.
• Irani S, et al. Gastrointest Endosc. 2009;70:923-932.
• Patel R, et al. J Clin Gastroenterol. 2012;46:8-15.
• Winter JM, et al. J Gastrointest Surg. 2010;14:379-387.

• Další informace o sérii Curbside Consultation in Gastroenterology:
• Navštivte Healio.com/Books/Gastroenterology.

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM

Dostávejte e-mail, když se objeví nové články na

Zadejte prosím svou e-mailovou adresu, abyste mohli dostávat e-mail, když se objeví nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM ALERTŮM

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

.