Neobvyklá příčina celulitidy ruky

V srpnu 2005 se u 64letého bělocha objevil otok levé ruky. V anamnéze nebylo žádné lokální trauma, lokální poranění, horečka ani systémové příznaky. Nejprve mu byla diagnostikována celulitida ruky a byl empiricky léčen intravenózním ceftriaxonem po dobu 3 dnů. I přes tuto léčbu se lokální stav zhoršil a pacient byl přeložen na naše pracoviště. Bylo také známo, že má mírnou hypertenzi, hypercholesterolemii, středně těžkou dilatační kardiopatii a středně těžkou aortální regurgitaci. Při přijetí si stěžoval na narůstající bolest a otok levé ruky (obrázek). Laboratorní vyšetření krve prokázalo normocytární normochromní anémii bez leukocytózy a bez pásových forem. Chemické vyšetření krve bylo normální s výjimkou mírného zvýšení C-reaktivního proteinu (43 mg/l). Levá ruka byla zarudlá, oteklá a bolestivá, což klinicky odpovídalo celulitidě. Na dlaňové straně ruky se však nacházel pulzující útvar.

Ultrasonografie prokázala při dopplerovském vyšetření oblast o velikosti 14 × 8 mm se sníženou echogenitou s arteriálním průtokem. Anatomické detaily byly dále upřesněny arteriografií, která prokázala falešné aneuryzma vycházející z povrchového dlaňového oblouku. Klinický obraz, ultrasonografie a angiografie naznačovaly mykotické aneuryzma. Vzhledem k přítomnosti aortální regurgitace bylo vysloveno podezření na endokarditidu, po které se aktivně pátralo. Transtorakální echokardiografie potvrdila známou aortální regurgitaci, ale neodhalila žádné vegetace. Pacientka odmítla transezofageální ultrazvukové vyšetření srdce. Krevní kultivace odhalila přítomnost penicilin-multisenzitivního α-hemolytického streptokoka (streptococcus parasanguinis). Byla zahájena 4týdenní léčba intravenózním penicilinem s postupným zlepšováním lokálních příznaků. Mykotické aneuryzma bylo chirurgicky odstraněno. Histologická analýza aneuryzmatu odhalila přítomnost mnoha grampozitivních bakterií, čímž byla diagnóza potvrzena. Pod antibiotickou terapií se krevní kultury normalizovaly a srdeční funkce a aortální chlopenní regurgitace zůstaly stabilní.

Koch popsal první případ infikovaného aneuryzmatu horní mezenterické tepny v roce 1851. Později Osler použil termín „mykotické aneuryzma“, když v roce 1885 referoval o hrudní aneuryzmě spojené s infekční endokarditidou. Termín mykotické aneuryzma se nyní používá v širším smyslu a označuje všechna infikovaná aneuryzmata, která mohou vzniknout z různých příčin, jako jsou penetrující poranění, infikovaná anastomotická aneuryzmata, přilehlé extravaskulární infekce, infikovaná preexistující aneuryzmata a embolická mykotická aneuryzmata. Nejčastěji jsou postiženy vzestupná aorta, intrakraniální a břišní tepny. Může se však jednat téměř o každou tepnu.1 Mykotická aneuryzmata jsou na horní končetině poměrně vzácná. Podle literatury se u 3-15 % pacientů s infekční endokarditidou vyvine mykotické aneuryzma.2,3 Při těchto příležitostech dochází k osídlení tepenné struktury septickými emboly a její postupné destrukci s následnou tvorbou mykotických (nepravých) aneuryzmat. Mezi nejčastější grampozitivní patogeny vykultivované z mykotických aneuryzmat patří druhy Staphylococcus aureus a Streptococcus. Gramnegativním mikroorganismem, který se běžně vyskytuje v mykotických aneuryzmatech, je druh Salmonellas, ale byly zaznamenány i Escherichia Coli a Pseudomonas aeruginosa. Méně častými příčinami mykotických aneuryzmat mohou být plísně (Aspergillus, Candida) u imunokompromitovaných pacientů. Protože infekce oslabuje arteriální stěnu, přirozeným průběhem mykotického aneuryzmatu je zvětšení a prasknutí bez ohledu na to, zda je infekce odstraněna. Proto je indikován chirurgický zákrok a postupem volby, pokud je to možné, je excize aneuryzmatu.

Závěrem uvádíme dobře zdokumentovaný případ mykotického nepravého aneuryzmatu povrchového dlaňového oblouku, který se projevil jako celulitida ruky a vedl k diagnóze dosud nediagnostikované endokarditidy. Mykotické aneuryzma v této lokalizaci je velmi vzácné a dříve bylo popsáno pouze u dvou pacientů.4,5 Protože mykotické aneuryzma může postihnout téměř každou arteriální cévu v těle, může se snadno maskovat za jinou závažnou infekci. Proto může být při absenci zjevné endokarditidy diagnóza velmi záhadná, jak ukazuje tato kazuistika.

Poznámky

.